Manobras Fisioterapêuticas para Expansão Pulmonar

- Técnicas que visam aumentar a ventilação alveolar e evitar a hipoventilação;

- Estas técnicas incluem manobras: * manuais, *orientadas pelo fisioterapeuta e utilizadas com aparelhos;

F Objetivo:

- Expansão pulmonar pela elevação do volume pulmonar e aumento do volume inspiratório (associado com o padrão respiratório do paciente como: FR, profundidade, ritmo e caráter da ventilação);

“Visa melhorar as condições da mecânica respiratória (hipoventilados ou hiperinsuflados), debilidade muscular, incoordenação repiratória ou qualquer padrão ventilatório espontâneo que leve a uma desvantagem mecânica e a suprimento de O2 insatisfatório ao organismo” (Dirceu Costa)

EXERCICÍO RESPIRATÓRIO DIAFRAGMÁTICO

n Permite uma maior expansão pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja complacência esteja diminuída.

F Objetivos:

- Promover o controle e a conscientização do padrão ventilatório diafragmático;

- Favorecer a mecânica diafragmática;

■ Técnica: com o paciente sentado ou deitado, colocar as duas mãos sobre o apêndice xifóide e realizar incursões ventilatórias de forma que sua mão eleve-se durante a inspiração e deprimam-se durante a expiração.

PROPRIOCEPÇÃO DIAFRAGMATICA

F Objetivos:

- Favorecer a mecânica diafragmática;

- Estimular a propriocepção do padrão diafragmático;

INSPIRAÇÃO PROFUNDA

- Nesta técnica o fisioterapeuta solicita que o paciente realize incursões ventilatórias profundas;

- Durante a aplicação da técnica o paciente pode estar deitado, sentado ou em posição ortostática;

- O objetivo desta técnica é de expansão pulmonar máxima;

- Esta técnica pode estar associada à cinesioterapia motora de MMSS e/ou MMII;

F Os MMSS na inspiração → flexão ou abdução.

F Os MMII na inspiração → extensão

Expiração → flexão de coxofemoral e joelhos;

- Com a finalidade de facilitar a mecânica diafragmática.

INSPIRAÇÃO FRACIONADA e SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS

■ Inspiração Fracionada: o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que realize uma inspiração seguida de uma apneuse (pausa inspiratória) e assim sucessivamente até a CPT.

■ Soluços inspiratórios: o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que realize uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apneuses, até alcançar a CPT. Nesta técnica, a última incursão inspiratória deve ser realizada pela boca.

- As fração utilizada em ambas as técnicas é até três.

OBS: ao fracionar a inspiração aumenta-se o volume pulmonar e a pausa realizada faz com que a ventilação colateral favoreça a distribuição do fluxo gasoso, fazendo com que o paciente mobilize um volume de ar maior na próxima incursão ventilatória;

- As duas técnicas podem ser realizadas associadas à cinesioterapia de MMSS e MMII.

- O objetivo de ambas as técnicas é de expansão pulmonar máxima.

- “É possível expandir zonas pulmonares basais, aumentando a CRF e o VRI, promovendo uma maior distensão alveolar.”

Cuello e cols.

SUSTETAÇÃO MÁXIMA da INSPIRAÇÃO

- A sustentação máxima da inspiração (SMI) é uma técnica que pode ser utilizada associada às outras técnicas reexpansivas;

- Alguns autores citam aparelhos como forma de SMI, por exemplo: os incentivadores ventilatórios;

- A técnica consta em se manter uma apneuse (pausa ao final da inspiração) por, aproximadamente, 5 a 10 segundos.

F O objetivo desta pausa é manter o ar por mais tempo nas VA, de forma a promover uma melhor ventilação pulmonar.

- A maior aplicação da técnica está em pacientes submetidos a cirurgias torácica e abdominal.

Azeredo, 2002.

OBS: alvéolos lesionados levam mais tempo para se expandir;

PADRÃO VENTILATÓRIO COM FRENO LABIAL

- O padrão ventilatório com expiração retardada permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos evitando o colapso precoce por influência da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas.

F Técnica: a inspiração e feita por via nasal e a expiração por via oral corresponde a cerca de 3 vezes o tempo da inspiração.

DIRECIONAMENTO de FLUXO / RESPIRAÇÃO LOCALIZADA / VENTILAÇÃO SELETIVA

- Esta técnica consiste em posicionar a cabeça do paciente em rotação e lateralização para direita ou esquerda, e ao mesmo tempo o fisioterapeuta realiza uma pressão em um dos hemitórax.

F O objetivo desta técnica é direcionar o fluxo de ar para um dos pulmões a fim de expandi-lo.

(Bruno Presto)

INCENTIVADORES VENTILATÓRIOS

- Existem basicamente dois tipos de incentivadores: a fluxo e a volume;

- Sua função é estimular o paciente a realizar inspirações mais profundas por meio de aparelhos que proporcionam um feedback visual;

Ø Incentivador à Fluxo

• Este tipo de incentivador favorece a utilização de fluxos de ar altos num pequeno espaço de tempo por parte do paciente.

• Fluxo Turbilhonar;

• O paciente deve inspirar de forma que as três bolinhas do aparelho subam por aproximadamente 5 a 10 seg.

• Favorecendo o treinamento do músculo acessório da inspiração;

Respiron

Ø Incentivador à Volume

- Este tipo de incentivadores gera menos trabalho ventilatório e altera menos a biomecânica ventilatória do paciente.

- A inspiração realizada pelo paciente gera fluxos mais baixos, num intervalo de tempo maior.

- Este tipo de técnica está mais relacionado à utilização da musculatura diafragmática e tem boa indicação em pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal, torácica e cardíaca, pois sua utilização gera menos dor;

Voldyne

EPAP (Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas)

• O sistema é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma máscara facial e um gerador de PEEP (resistor);

(Bruno Presto)

• A terapia com EPAP é a forma mais simples de ofertar PEEP (pressão positiva expiratória final) em respiração espontânea;

• Paciente sentado, com tronco levemente inclinado para frente apoiando MMSS sobre a mesa;

• Tempo de aplicação 15 min., 2 X ao dia;

OBS: variação da PEEP de acordo com o quadro do paciente.

F Os objetivos EPAP são: * aumentar a CRF, *favorecer a troca gasosa,* desobstrução pulmonar, * treinamento da musculatura expiratória.

- Alguns estudos comprovam a eficácia da utilização da EPAP, no pós-operatório, a fim de evitar atelectasias.

Provas de Função Pulmonar

• ESPIROMETRIA

C Técnica de medida da entrada e saída de ar dos pulmões, avaliando assim a função pulmonar;

CObjetivo: avaliar a função pulmonar, bem como diagnosticar a ausência ou presença de distúrbios ventilatórios obstrutivos (VEF1, Índice de Tiffenau, FEF), restritivos (CVF) ou misto.

Ø Cuidados Técnicos

- Compreensão e colaboração do paciente;

- Voz do comando do examinador;

Ø Realização

- Paciente sentado, confortável com o tórax ereto;

- Clipe Nasal;

- Realizar inspiração e expiração profundas, ventilação em repouso de acordo com o examinador;

- Repetir o exame três vezes;

Ø Resultados:

- VEF= volume expiratório forçado;

- FEF= fluxo expiratório forçado;

- CVF= capacidade vital forçada;

- Índice de Tiffeneau VEF1 / FEF;

OBS: “Antes do teste espirométrico é importante realizar uma anamnese completa: sexo, idade, peso, altura, patologia pregressa, doença atual, pois os valores obtidos na espirometria variam de acordo com eles” (Bruno Presto).

- O VEF1: Indica ausência ou presença de obstrução das vias aéreas, quando ele se encontra reduzido, pode-se acreditar na possibilidade de uma obstrução nas vias aéreas;

- O FEF é dividido em FEF 25-75%, quando ocorrem alterações nesse valor pode ser indicativo obstrução;

- Índice de Tiffeneau: VEF1 /CVFx100 resultados menores que 60 indicam obstrução;

Ø Graus dos possíveis distúrbios ventilatórios:

- Grau 1: ausência de distúrbios

- Grau 2: distúrbio leve

- Grau 3: distúrbio moderado

- Grau 4: distúrbio grave

Ø Qualificação dos Distúrbios Ventilatórios pela Espirometria

Distúrbio VEF1 (%) CVF(%) VEF1/CVF (%)

Leve: 60 60 60

Moderado: 41 – 59 51 - 59 41 – 59

Grave: ≤ 40 ≤ 50 ≤ 40

Ø Indicações:

CAs indicações de espirometria incluem a necessidade de:

- Detecção da presença ou ausência de disfunção pulmonar sugerida pela história ou sinais físicos ou sintomas ou presença de diagnósticos anormais;

- Quantificação da severidade da doença;

- Avaliação da alteração da função pulmonar;

- Avaliação dos efeitos ou respostas potenciais ‘a exposição ambiental ou ocupacional;

-Risco de procedimento cirúrgico que afetam a função pulmonar;

Ø Contra-Indicações:

- Hemoptise de origem desconhecida (manobra de expiração forçada, pode piorar o quadro);

- Pneumotórax;

- Instabilidade cardiovascular;

- Aneurisma torácico, abdominal ou cerebral (risco de ruptura devido a pressão torácica);

- Cirurgia oftálmica recente;

- Presença de uma doença aguda que pode interferir no resultado do teste. (náuseas e vômitos);

- Cirurgia recente de tórax e abdômen;

• PEAK FLOW

C Objetivo:

- Avaliar o grau de obstrução brônquica;

- Avaliar a capacidade de tosse;

- Avaliar a reversibilidade ou não do broncoespasmo, após a utilização de broncodilatadores;

Ø Realização do Teste:

- Paciente sentado, confortável, postura ereta do tórax;

- Clipe nasal;

- Realizar uma inspiração profunda (CPT), em seqüência, realizar uma expiração, de forma mais rápida e forte possível.

- Repetir três vezes;

Ø Resultados:

- Selecionar o maior dos três resultados e comparar com o índice normal do Peak Flow (descrito na tabela segundo Leiner);

• MANOVACUÔMETRO

- Método existente para avaliar a força da musculatura respiratória; sendo utilizado para tal objetivo um aparelho denominado: manovacuômetro;

CObjetivos:

- Avaliar a capacidade de pressão inspiratória

(PImax.);

- Avaliar a capacidade de pressão expiratória (PEmax.);

- Parâmetro de desmame da MV;

(Bruno Presto)

?Indicações:

- Diagnóstico diferencial de dispnéia ou de quadro restritivo inexplicado.

- Doenças que afetam a musculatura respiratória: doenças neuromusculares e deformidades da parede torácica.

- Avaliação e diagnóstico de fadiga diafragmática e muscular respiratória.

-Avaliação de resposta à fisioterapia e reabilitação pulmonar.

- Avaliação da possibilidade de desmame da ventilação mecânica.

?Contra-Indicações:

- Absolutas: angina instável, infarto do miocárdio recente, miocardite, hipertensão arterial sistêmica severa sem controle, pneumotórax recente, biópsia pulmonar na semana prévia.

- Relativas: cirurgia ocular, dor torácica ou outro sintoma que interfira na realização do exame, cirurgia da coluna vertebral.

Ø Realização do Teste

- Paciente sentado, confortável com o tórax ereto;

- Primeiro: afere a pressão “negativa” da musculatura inspiratória (PImax), pedindo ao paciente para expirar completamente e em seguida manter uma Inspiração profunda por pelo menos 3 segundos com forca;

OBS: Não esquecer de fechar o orifício do manovacuômetro quando estiver realizando a inspiração;

- Segundo: afere a pressão “positiva”gerada pelos músculos expiratórios (PEmax), solicitando ao paciente realizar uma inspiração profunda e em seguida manter uma Expiração com mais força e por mas tempo que puder;

OBS: Neste caso o orifício deve ser fechado na expiração;

- Repetir três vezes;

- Sempre explicar ao paciente como será feito o teste para evitar desconforto e ansiedade;

Ø Resultados e Interpretação

• Valores Previstos (tabela de Black e Hyatt):

C Masculino:

- PImáx = 143 – 0,55 x idade;

- PEmáx = 268 – 1,03 x idade.

C Feminino:

- PImáx = 104 – 0,51 x idade;

- PEmáx = 170 – 1,03 x idade.

• VENTILOMETRI

C Objetivos:

- Avaliar o Volume Minuto (VM);

- Avaliar a média de Volume Corrente (VC);

- Avaliar o Índice de Tobin ( FR/ VC);

- Parâmetros para desmame da Ventilação mecânica;

C Realização do Teste:

- Paciente sentado confortável com o tórax ereto;

- Ventilometro acoplado a boca, TOT ou TQT durante 1 minuto e ventilando normalmente, verificando a FR e o VM;

OBS: O VM será indicado no aparelho e a FR deverá ser contada durante o procedimento;

- A divisão VM/FR = media VC;

Manobras Fisioterapêutica de Higiene Brônquica ou Desobstrutivas

F A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas de depuração das VA destinadas a auxiliar na mobilização e remoção de secreções retidas melhorando a troca gasosa e reduzindo o trabalho respiratório.

Entre as indicações gerais da terapia de higiene brônquica encontram-se (Egan, 2000).

• Pacientes gravemente doentes com secreção copiosa;

• Pacientes com insuficiência respiratória aguda com sinais clínicos de retenção de secreção (ruídos respiratórios, deterioração da gasometria arterial, alterações da radiografia torácica).

• Pacientes com anormalidades V/Q em virtude de infiltrados ou condensações pulmonares

Tosse de Huffing / Técnica de Expiração Forçada (TEF)

Revisão:

- A tosse é um reflexo protetor (fisiológico) que é gerado pela atividade mucociliar.

- Qualquer partícula que penetre nas VA e promove uma irritação dos cílios pode levar ao reflexo de tosse.

- Durante o mecanismo da tosse o diafragma “sobe” e a musculatura abdominal se contrai bruscamente, expulsando um grande volume de ar dos pulmões.

- A tosse pode ser eficaz ou ineficaz, seca ou produtiva.

- A tosse seca ou improdutiva é aquela que não produz nenhum tipo de ruído durante a tosse, exceto o som do ar saindo das VA. A tosse produtiva é aquela que escuta o som do descolamento e deslocamento das secreções brônquicas associadas à saída do ar das VA, podendo ou não apresentar expectoração.

- Tosse voluntária que irá manter a glote aberta na fase compressiva.

F Técnica Huffing: o fisioterapeuta pede ao paciente que inspire profundamente, coloque a língua para fora e expire mais rápido e forte quanto possível com a glote aberta (huffing de alto fluxo e volume).

Normalmente, durante a realização do huffing ocorre a tosse reflexa. Esta técnica é muito utilizada no pós-operatório de cirurgias torácicas, cardíacas e abdominais, nestes casos solicita-se ao paciente que aperte um travesseiro contra a região da cicatriz cirúrgica para evitar dor e ruptura de pontos.

OBS 1: Huffing com alto fluxo e volume é mais eficaz na remoção de secreções pulmonares mais Centrais; (inspiração profunda e expiração rápida).

OBS 2: Huffing com baixo fluxo e volume é mais eficaz na remoção de secreções mas Periféricas; (inspiração e expiração tranqüila).

OBS 3: a duração tem que ser suficiente para promover o deslocamento de secreções.

F Técnica de Expiração Forçada: Deve ser feito uma ou duas manobras de Huffing com baixo fluxo e volume seguido de controle ou respiração diafragmática (5 – 10 segundos).

- Indicada para doenças com * Fibrose Cística, * Enfisema, * Bronquiectasia.

- Efeito: Semelhante ao huffing de baixo fluxo e volume, porem o controle diafragmático realizado após o huffing preveni o aumento da resistência ao fluxo aéreo, previnindo a obstrução das VA.

F Precaução: Possibilidade de precipitar broncoespasmo e fadiga.

Tosse Dirigida/ Técnica

- Durante a tosse o diafragma “sobe” e a musculatura abdominal se contrai expulsando o ar dos pulmões.

- Para que a tosse seja eficaz o manovacuômetro deve apresentar valores maiores que 20 cmH2O.

- É uma técnica eficaz na eliminação de secreções centrais e não periféricas (Egan, 2000).

F Técnica: tosse voluntária e assistida

orientando o paciente (de preferência

sentado) para realizar uma

inspiração profunda e uma expiração

com a glote fechada e expectora.

- Para que o paciente realize a fase compressiva corretamente (contração do abdome com a glote fechada) corretamente deve-se auxiliar o paciente a realizar uma manobra de Valsalva.

- O fisioterapeuta pode ajudar na contração da musculatura abdominal.

- 3 - 4 repetições.

F Fisiologia: a compressão realizada no tórax eleva as pressões abdominais e torácicas, aumentando a pressão pleural e nas VA, favorecendo a expectoração.

F Contra-Indicação: * ↑ PIC; * Lesões instáveis de cabeça, pescoço e coluna; *P.O.I de cirurgia torácica; * Hemoptise; * Osteoporose;*Fraturas de costelas; * Gravidez; * Pneumotórax não drenado.

Estímulo da Tosse

- Estimulo na região superior da traquéia.

F Indicação:*Pacientes comatosos e inconscientes; *Paralisia Cerebral; *Deficientes Mentais; * Bebês hipotônicos.

F Contra-Indicação:* Pacientes que podem desencadear tosse voluntária.

Massagem Perinasal

- Visa desobstruir as VA, facilitando a passagem de ar pela cavidade nasal durante a respiração.

F Técnica: Massagem circular na região

perinasais para estimular o

deslocamento de secreções retidas nos

seios paranasais e favorecer a

circulação sanguínea na cavidade

nasal.

F Indicação: * Sinusite, * Rinites.

Compressão Torácica / Pressão Expiratória

F Técnica: realizar uma compressão no tórax do paciente para baixo e para dentro durante a expiração

F Objetivo: * “Desinsuflar os pulmões”

* Melhorar a oxigenação sanguínea.

* Ganhar mobilidade da Caixa

Torácica.

* Estimular a tosse.

- Acelera o fluxo expiratório facilitando o deslocamento de secreções em direção a traquéia.

F Contra-Indicação: * Fraturas de Costela;

*Pneumotórax

espontâneo não drenado;

* EAP;

* Cardiopatias Valvulares;

* Crise de Falta de Ar;

* Patologias Abdominais

Agudas;

* Tórax Senil (relativa).

Respiração Contrariada/ Compressão – Descompressão / Estimulação Costal.

F Técnica: mãos entre os arcos costais,

aplica-se uma compressão durante a

expiração para dentro e para baixo,

quando o paciente iniciar a inspiração

(1/2 ou 2/3) retira-se subitamente as

mãos.

F Objetivo: *Reexpansão pulmonar e torácica;

* ↑ a Flexibilidade das articulações

costovertebrais e condroesternais;

* Descolamento e Deslocamento

de secreções.

F Indicação: * Doenças Restritivas;

* Secreções.

F Contra-Indicação:* Hiperinsulflação

pulmonar ou horizontalização

acentuada das costelas.

Tapotagem / Percussão Torácica

- Manobras realizadas com as mãos de forma rítmica e constante, proporcionando vibrações mecânicas.

F Objetivo: * Descolar a secreção pulmonar

viscosa;

* Deslocar a secreção para a

árvore brônquica;

1. TAPOTAGEM

F Técnica: percutir com as mãos e concha ou

dedos aduzidos.

- a região deve estar protegida por

um pano.

- MMII fletidos;

- pouco usado na região supina;

- orientar a respiração.

F Contra-Indicação: * Sibilos (dispnéia, EAP, crise asmática); * Fraturas de Costelas; * Cardiopatia Grave; * Hemoptise; * P.O; * Tórax Senil; * Osteoporose; * Enfisema.

“Mas na expiração para favorecer a expulsão e condução das secreções para região de maior calibre” (Dirceu Costa).

2. PERCUSSÃO CUBITAL

F Técnica: movimento das mãos semi fechada;

- menos desconfortável;

- pode ser usada na região anterior

do tórax;

- estimula a tosse;

- 3 a 5 seg. na mesma região

OBS: podendo ser intercalado com controle diafragmático ou SMI;

OBS: Desloca secreções mais Centrais.

Vibração Torácica

F Técnica: Movimentos rítmicos e rápidos no tórax com as mãos espalmadas (mediante contrações isométricas) durante a expiração.

F Objetivo: Descolar e Deslocar as secreções das VA periféricas para Centrais através do Tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar.

F Contra-Indicação: * Tórax rígido ou doloroso;

* Idosos (relativa).

Drenagem Postural

F Técnica: Usar a gravidade associada à anatomia das vias aéreas, para favorecer o deslocamento das secreções brônquicas (através da verticalização dos brônquios) dos segmentos mais distais para regiões mais centrais, sendo mais facilmente removidas.

* Tempo de 3 à 15 Min.

F Cuidados: Alguns cuidados devem ser tomados antes e durante a aplicação da técnica:

* O paciente não deve ter realizado nenhuma refeição, pelo menos duas horas antes do início da drenagem;

* A parte hemodinâmica do paciente deve estar sendo monitorizada regularmente. (PA, FC, FR e SO2) .

* Explicar ao paciente o consiste a técnica;

*Intercalar com repouso e relaxamento,

* Não devendo ultrapassar 30 – 40’;

OBS: Em casos de tosse vigorosa deve sentar o paciente até a tosse cessar.

F Utilização clínica:

“As posturas são raramente utilizadas de forma isoladas. O mais freqüente é o seu uso associado com outras técnicas de higiene brônquica, o que torna impossível o papel específico da postura e das técnicas associadas.”

CONCENSO DE LYON – 1994.

F Requisitos:

* Conhecimento da distribuição da árvore brônquica para a seleção de posição de acordo com o lobo ou segmento afetado;

* Vestimenta: o essencial, sem nenhuma roupa ou objeto, que limite os movimentos torácicos;

* Aspirador ou recipiente onde colocar o escarro, estando ao alcance do paciente;

* Visto que as posturas devam ser mantidas por certo tempo, é necessário um adequado relaxamento na posição de drenagem;

* Enquanto se realiza a drenagem, é necessário um aumento da ventilação.

F Indicação: * Fibrose; * Bronquiectasia, * DPOC com secreção copiosa; * Abcesso Pulmonar.

F Contra-Indicação: * ↑PIC, * Instabilidade Hemodinâmica, * Fratura de Costela e CV, * Fístula Broncopleural, * Empiema, * Arritimia Cardíaca, * P.O.I, * Angina ou Enfarto, * Edema ou Embolia Pulmonar; * TB ativa, * Hemoptise, * Pneumotórax, * Intolerância referida pelo paciente.

EPAP

- Usada para expansão ou desobstrução;

- Favorece a remoção de secreções em pacientes com DPOC;

Flutter / Shaker

- Técnica que promove uma resistência oscilatória ao fluxo aéreo durante a expiração;

- A variação no fluxo expiratório favorece o deslocamento de secreções pulmonares, por meio da viscosidade do muco e estimular o reflexo da tosse.

F Objetivo: * Desobstrução das VA.

F Técnica: * Sentado (preferencialmente);

*Secreções mais Centrais: colocar o aparelho na horizontal e pede para fazer inspirações profundas e expirar rapidamente e forte;

* Secreções mais Periféricas: aparelho um pouco inclinado na vertical e a expiração deve ser feito lentamente.