sexta-feira, 28 de dezembro de 2012

O sinal de Babinski

O Sinal de Babinski é um sinal clínico neurológico de fácil constatação para detectar lesões especificamente na porção piramidal do sistema de controle motor, pois não ocorre quando a lesão é nas partes extrapiramidais do sistema de controle motor.

Patologia do Sinal: para o sinal de Babinski estar presente é necessário que ocorra a lesão na região correspondente ao pé (área 4 de Brodmann:área piramidal "gicanto-pyramidalis", onde ficam as células de Betz) ou então, transeção no feixe piramidal de fibras referente ao pé.

O sinal é demonstrado quando um firme estímulo tátil é aplicado à sola lateral do pé. O hálux se estende para cima, e os outros dedos se afastam entre si.

resposta normal seria: que todos os dedos se curvassem para baixo.

Causa do sinal de babinski (suposição):

*

  o feixe piramidal é importante controlador da atividade muscular para a realização de movimentos voluntários;
*

  já, o sistema extrapiramidal, um sistema de controle motor mais antigo, está mais relacionado à proteção.
*

Por essa razão, quando somente o sistema extrapiramidal tem condições funcionais, um estímulo à sola dos pés causa reflexo protetor típico de retirada, que é expresso pelo movimento do dedo maior para cima e a abertura em leque dos outros dedos. Mas quando está integralmente funcional, o sistema piramidal supri- me o reflexo protetor e excita, em vez disso, uma função motora de ordem mais alta, incluindo o efeito normal de causar a curvatura para baixo dos dedos, em resposta à estímulos sensoriais da sola dos pés.

Fratura de colo de fêmur nos idosos

Geralmente esse tipo de fratura ocorre por uma queda do idoso ou por traumas físicos menores. É um dos motivos pelos quais nós, geriatras e gerontólogos, nos preocupamos tanto com o fato de um idoso cair. Quase sempre o tratamento será cirúrgico com aplicação de parafusos, placa ou prótese total ou parcial da articulação do quadril, isto é, substituição da articulação por uma "junta artificial" metálica. 

Mas por que nos preocupamos tanto se há tratamento?

Porque a situação clínica desses pacientes devida ao próprio trauma causador da fratura, ao procedimento cirúrgico e ao período de reabilitação somam um risco de morte muito alto. Após um ano de uma fratura dessas, diversos estudos mostram que a taxa de morte dos idosos é em média 25%, independentemente do tratamento. Isso quer dizer que a cada quatro idosos que sofrem uma fratura de fêmur, um deve falecer no próximo ano. É para preocupar, não? 

Além disso, mesmo entre os pacientes que não chegam a morrer, entre 40% e 47% deles terão alguma complicação grave no período de até 2 anos após o evento. As complicações podem ser muitas: falha da cirurgia e necessidade de reoperação, infecções diversas, acidente vascular cerebral ("derrame"), embolia pulmonar, desnutrição, depressão, confusão mental... 

Mais uma vez volto a insistir na necessidade de prevenção de acidentes, principalmente quedas (em casa ou na rua) e atropelamento. Diante de uma situação mais grave que muitos cânceres, não podemos deixar de lembrar que a prevenção é o melhor remédio!

Respiron melhorando função pulmonar


A respiração é uma função vital em nossas vidas.
Quanto mais rápido você respira, maior é o stress descarregado sobre o corpo. Poluição e mudanças constantes de temperatura também podem dificultar a nossa respiração
Respirar corretamente ajuda a prevenir doenças, aumenta a disposição, diminui a sensação de fadiga e relaxa, é fundamental para o organismo e pode mudar nossa qualidade de vida.
Para atletas profissionais, pessoas que praticam atividades físicas cotidianas e para o indivíduo comum a importância de se respirar corretamente é a mesma. Podemos sentir falta de ar desde o simples ato de subir e descer escadas como na prática de exercícios físicos mais intensos.
Existem no mercado equipamentos e produtos que buscam auxiliar a melhora da qualidade de vida e da respiração, entre eles um equipamento simples, de baixo custo e fácil utilização é destaque no segmento: O Respiron - aparelho portátil projetado para o exercício respiratório que tem como principal objetivo a melhora do condicionamento físico-respiratório.
Com um componente lúdico que estimula seu uso frequente e diário, ajuda as pessoas que desejam melhorar sua capacidade respiratória e não têm tempo para exercícios. Estudos mostram que o exercício diário respiratório leva ao praticante à percepção de melhora da qualidade de vida, principalmente pela redução da sensação de falta de ar em razão do fortalecimento da musculatura inspiratória não só durante atividades físicas cotidianas como caminhar e subir escadas, mas também durante a prática de exercícios físicos mais intensos.
O aparelho produzido pela NCS Indústria e Comércio, empresa brasileira especializada na fabricação e comercialização de aparelhos para a fisioterapia respiratória, foi desenvolvido com base nas técnicas de resistência de fluxo de ar objetivando principalmente a expansão ou a reexpansão pulmonar e o fortalecimento da musculatura inspiratória.
O exercício consiste simplesmente na inspiração pelo Respiron, que levará ao praticante os efeitos das técnicas de resistência de ar expandindo ou reexpandindo seu pulmão, além de proporcionar o treinamento dos músculos respiratórios. Funciona com um princípio simples de treinamento de resistência equivalente a ter um conjunto de halteres para a musculatura respiratória.
É fácil de usar. Após o ajuste da intensidade mais apropriada (o fabricante recomenda iniciar o exercício na posição zero), o objetivo é conseguir elevar sequencialmente as três esferas do produto por duas ou três séries de 10 vezes ( totalizando 20 a 30 respirações) e, caso consiga, mantê-las elevadas por alguns instantes. A indicação é para que o indivíduo saudável faça essa série de exercícios duas vezes ao dia (manhã e noite), caso não haja indicação em contrário de seu médico ou fisioterapeuta. É um desafio estimulante!
É um aparelho de baixo custo e fácil utilização, porém o seu uso é individual, não devendo ser utilizado por mais de uma pessoa. Há a possibilidade de graduação da dificuldade do exercício, que pode ser aumentada à medida e que o indivíduo vença os desafios das cargas anteriores e ganhe condicionamento físico.
As pessoas escolhem a musculação através de levantamento de pesos para fortalecer os músculos em seus braços, peito, pernas etc. O Respiron atua como um conjunto de halteres na respiração e em poucas semanas, seguindo a frequência acima, já se nota um aumento significativo da capacidade respiratória. Para quem está participando de uma prova de ciclismo, natação ou esportes que exijam fôlego também terá uma diferença significativa em sua performance em poucas semanas.

A tapotagem na Fisioterapia Respiratória

A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, deforma ritmada ou compassada, sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi primeiramente descrita por Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas. .As percussões pulmonares proporcionam ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma com que estas ondas se propagam assemelha-se analogamente aos círculos que se formam na água para fora do ponto onde uma pedra fora atirada.

O objetivo da percussão torácica é mobilizara secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação. A secreção é despregada devido à ação das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora. A percussão caracteriza-se pela manobra de percutir com as mãos em forma de concha ou ventosa, obtida mediante uma concavidade palmar para baixo e os dedos aduzidos. É realizada simultaneamente, com os dedos e a região metacarpiana sobre a zona que apresenta acúmulo de secreção.Deve haver grande mobilidade articular, no sentido de flexo-extensão do punho, pouca amplitude demovimento de cotovelo e mínimo movimento de ombro; Para maior eficácia, é necessário que amão em concha esteja perfeitamente acoplada aotórax do paciente, na fase de contato com a pele, e não se distancie muito na fase em que a mão se afasta do tórax. Com isso, evitam-se a dor e o desconforto, consequentes do chicoteamento das mãos na pele que reveste o tórax do paciente.

A percussão é realizada preferencialmente com o paciente em decúbito dorsal ou lateral,evitando-se as proeminências ósseas. A mão deve criar uma "almofada de ar" em forma de ventosa ao fazer o impacto, objetivando a transmissão de vibrações mecânicas aos pulmões 27,28. O som produzido pela percussão pode ser umdos indicativos de a manobra estar sendo realizada correta ou incorretamente, pois, quando não há ressonância, ou "som abafado", esta manobra manual pode estar sendo realizada incorretamente .Deve ser produzido, durante sua realização, um somoco e não um som de palmada26,27. .Para facilitar a transposição das ondas vibratórias aos pulmões e poupar uma eventual dor torácica, deve-se orientar o paciente - quando em estado normal de consciência - a relaxar ao máximo a musculatura paravertebral, inspirar suave e profundamente pelo nariz e expirar lentamente pela boca.

 Quando o paciente não é capaz de colaborar, a manobra tem que ser realizada no padrão respiratório do paciente. Há controvérsias na literatura sobre a quantidade de força a ser aplicada e a velocidade com que a percussão deve ser realizada, como também se a mesma deve ser aplicada diretamente sobre apele ou sobre algum tipo de toalha. No entanto,a maioria dos autores recomenda a aplicação da percussão sobre a pele nua. A utilização de almofadas ou toalhas, além de cobrir os sinais anatômicos,requer maior força para se obter os mesmos resultados, já que grande parte da "almofada de ar" se perde nelas. Além disso, qualquer cobertura colocada sobre o tórax impede que o fisioterapeuta note o eritema cutâneo ou as petéquias. 

As toalhas também podem interferir na detecção de fraturas de costelas ou enfisema subcutâneo não diagnosticados previamente. Porém, em presença de pele sensível ou pudor, pode-se utilizar um traje hospitalar fino,toalhas de papel descartáveis ou algum outro tipo de tecido não muito espesso. Não está indicado ouso de cobertas grossas, tais como toalhas ou mantas.

Acredita-se que a obesidade diminui a eficácia da percussão, do mesmo modo que as ataduras ou toalhas. Os curativos cirúrgicos ou do dreno torácico devem ser mínimos para permitir a percussão apropriada e diminuir o efeito de proteção que exercem sobre a parede do tórax defende a teoria de que a percussão produz apenas de 1 a 2kg de força sobre a parede torácica, podendo, assim, ser realizada inclusive sobre fraturas de costelas. Vale lembrar que tal afirmação não recebe apoio por parte da maioria dos autores. Durante a aplicação da manobra o paciente não deve sentir dor, e o movimento golpeador da percussão não deve ser feito com muita força estabelecem um tempo determinado para a aplicação da percussão, porém não há uma justificativa cientificamente aceita para tal tempo, além de haver grande diferença em relação ao tempo recomendado entre um autor e outro. Faling, por exemplo, advoga a realização da manobra durante um a cinco minutos sobre a região que está sendo drenada, podendo chegar a dez minutos. No entanto, outros autores com visão mais ampla e prática defendem que o tempo de aplicação da percussão deve ser considerado em função da ausculta pulmonar, que deverá ser realizada intermitentemente durante toda a sessão, respeitando-se também as condições individuais de cada paciente.

.No que diz respeito ao ritmo ou frequência de realização da percussão, existem opiniões a favor de uma aplicação com a maior velocidade possível dos movimentos dos punhos, com o objetivo de causar maior relaxamento ao paciente. Faling afirma que a percussão deve ser realizada com frequência de 5Hz. Frownfelter et al e Kingin
,visando atingir este mesmo objetivo, pregam a realização mais lenta, porém indispensavelmente rítmica. A melhor frequência para o transporte de secreções gira em torno de 12 a 17Hz. Entretanto,estudos clínicos não demonstraram melhor eficácia na oscilação oral de alta frequência (9,2 a 25Hz)comparada à fisioterapia convencional em pacientes com bronquite crônica ou fibrose cística.

Desta forma, novos estudos com diferentes frequências de percussão são necessários para verificar se existe correlação entre a velocidade de realização da manobra e a frequência de transporte de secreções, bem como se há diferenças clínicas significativas.Outro aspecto bastante discutível é a fase da respiração em que a percussão deve ser realizada.Algumas opiniões são favoráveis à realização da manobra somente na fase expiratória, com a justificativa de que, além do desprendimento, a manobra favorece a condução da secreção para regiões de maior calibre bronquial. Assim, ao se percutir em ambas as fases do ciclo respiratório, a secreção que já havia sido solta poderia, durante a inspiração,ganhar um trajeto mais distal na árvore bronquial. Cuello defende esta mesma opinião, porém com a justificativa de não provocar dificuldade na inspiração do paciente.Existem vários trabalhos sobre o uso de percussores mecânicos, principalmente em pacientes portadores de fibrose cística. Maxwell & Redmond concluíram que seu uso nesses pacientes foi tãoefetivo quanto a percussão manual, e apontaram como principal vantagem a independência do paciente, pelo fato de poderem fazer a aplicação sozinhos. Pryor et al  também não encontraram diferenças entre a percussão manual ou mecânica,em relação à quantidade de secreção eliminada durante o tratamento. 

Porém, nos pacientes tratadoscom a percussão manual, houve um aumento dovolume expiratório forçado no primeiro segundo(VEF1) e da capacidade vital forçada (CVF).Devido aos pequenos segmentos pulmonaresexistentes nas crianças e neonatos, na literatura sãosugeridas várias adaptações para a percussãomanual. Entre os objetos descritos, podem-se citar:uma máscara de anestesia infantil com a aberturamenor da máscara obstruída por uma fita ou pelamão do fisioterapeuta; o sino de um estetoscópio, jáque geralmente o mesmo é revestido por uma borra-cha e não requer adaptação; a borda de um copode medicamento coberta com uma borracha. Mayer et al eeFrownfelter descrevem uma técnica de percussão para neonatos e crianças denominada " (casinha), que consiste em sobrepor o dedo médio sobre o indicador e o anular. Somente os dedos são usados para a percussão.

A percussão é contra indicada quando há presença de ruídos sibilantes exacerbados, na crise asmática, edema agudo do pulmão, fratura de costelas, sobre a coluna vertebral, cardiopatias graves,hemoptise, arritmias cardíacas importantes, pericardite, metástase do pulmão ou mediastino, certos casos de pós-cirúrgico e logo após as refeições. Não é recomendada em pacientes com hipersensibilidade dolorosa ou com úlceras na pele que reveste o tórax,em pacientes com tórax senil ou com osteoporose acentuada.

Existe também uma variação da percussão que implica realizá-la com a mão fechada, percutindo-se com o lado cubital; ela recebe o nome de"punho fechado", "percussão cubital" ou "punho percussão" e consiste em percutir através do movimento de desvio radioulnar, com uma das mãos semi fechada, golpeando com seu lado hipotenar apoia do sobre a outra mão; esta deverá estar em concha e acoplada sobre o tórax do paciente (obs.:deve-se percutir preferencialmente sobre os dedos da outra mão). A principal diferença da percussão cubital para a percussão manual é que o movimento de trepidação repercutido no tórax, nesse caso, é mais centralizado, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a percussão causa dor ao paciente,tais como: próximo de incisão cirúrgica; nas regiões anteriores do tórax ou na presença de qualquer tipo de dor torácica superficial insuportável à percussão.As indicações, contra indicações e precauções desta variação são as mesmas da percussão manual,respeitando-se apenas a adaptação do paciente a esta manobra.

A meta-análise realizada por Thomas em pacientes portadores de fibrose cística concluiu que a combinação entre o tratamento padrão e ouso de percussão, drenagem postural e vibraçãopulmonar resultou em aumento significativo da expectoração durante o tratamento. Não foram observadas diferenças entre o tratamento padrão eoutros métodos de tratamento.Gallon comparou, em seu estudo, a eficácia de dois tipos de percussão manual (percussão deforma rápida com as duas mãos e lenta com uma mão) associados à drenagem postural, exercícios respiratórios e técnica da expiração forçada em pacientes com grande produção de muco. Nesse estudo foram realizados os testes de função pulmonar e mensurados o nível de saturação de oxigênio e a quantidade de secreção produzida. Após análises dos resultados, chegou-se à conclusão de que a percussão manual realizada de forma rápida com as duas mãos associada a outras técnicas proporcionou maior mobilização da secreção, não causou obstrução ou reduziu a saturação de oxigênio pela associação dos exercícios respiratórios e a técnica da expiração forçada.

Fratúras do Úmero Proximal




Anatomia do úmero
O úmero é composto de cabeça, onde se encontra a superfície articular, quatro vezes maior do que a superfície glenóidea; e a cápsula corresponde a oito vezes a superfície glenóidea. Temos então o colo anatômico, a placa epifisária e o colo cirúrgico do úmero.

Entre os dois encontramos a grande e a pequena tuberosidades (esta mais anterior) -, divididas pelo sulco intertuberositário. A longa porção do bíceps penetra na cápsula articular, indo ao encontro do tubérculo supra-glenoidal, que fica no ápice da articulação glenóideo.

Temos ainda a crista do tubérculo maior e a crista do tubérculo menor. E, na anatomia lateral da escápula, o acrômio, de posição posterior, e o processo coracóide, mais anterior. Podemos citar ainda o acrômio como referência ângulo-escapular e ângulo-lateral.

São de extrema importância os ligamentos córaco-acromial e córaco-umeral. Há o ligamento transverso superior da escápula. Temos a bolsa subacromial e a cápsula articular. Na grande tuberosidade temos a inserção anterior do músculo supra-espinhoso e posterior do infra-espinhoso. Ínfero-posteriormente, a do redondo menor.

Na pequena tuberosidade temos anteriormente a inserção do subescapular. Lateralmente temos a inserção do deltóide, intermediária do grande dorsal; e medialmente, a do redondo maior. A artéria axilar origina a artéria circunflexa anterior. Emite um ramo ascendente, que penetra no sulco intertuberositário, vai emitir ramos para ambas as tuberosidades, e adentrar a cápsula articular. Esta cápsula vai dar origem à artéria arqueada, que penetra no osso e nutre a cabeça umeral. Assim, o desvio explica o alto grau de necrose avascular da cabeça em fraturas do colo anatômico.

A circunflexa nutre também o manguito anterior e o da cabeça longa do bíceps; a circunflexa posterior e a supra-escapular fazem com o primeiro uma anastomose e nutrem o manguito posterior. O acrômio tem como função proteger a área anterior e servir como alavanca para o músculo mais importante - o deltóide.

A artéria axilar e o plexo braquial ficam localizados de forma anterior em relação ao processo coracóide. Este é o nervo mais comumente lesado.
Classificação de NEER
As fraturas do úmero proximal envolvem fragmentos como colo cirúrgico, colo anatômico, tuberosidade maior e tuberosidade menor. Podem ser classificadas como fraturas em duas, três, quatro partes, fratura/luxação e fratura com divisão ou impressão da cabeça do fêmur.
Tipo I - Em uma parte. Não deve ser considerada em duas partes pois teve um desvio menor do que 45° e uma separação dos fragmentos menor do que um cm.
Tipo II - Em dois fragmentos. Temos um desvio maior do que um cm, com angulação maior do que 45°; ou em três fragmentos ou quatro, mas somente um possui desvio maior do que um cm,, com esta angulação.
Tipo III – Em três ou quatro fragmentos. Somente há desvio maior em três fragmentos.
Tipo IV – Em quatro fragmentos: em que todos possuem desvio acima do permitido.
A classificação de NEER da fratura/luxação baseia-se nos fragmentos abaixo:
1 - Fragmento Articular
2 - Grande tuberosidade
3 - Pequena tuberosidade
4 - Diáfise umeral
Apresentação Clínica
Os sintomas mais comuns são dor espontânea e limitação de movimentos, por vezes edema e uma equimose que geralmente aparece 24 a 48 horas após a fratura. Deve-se avaliar os pulsos periféricos, devido à freqüência da lesão da artéria axilar e de parestesias. Deve-se inclusive testar a sensibilidade do deltóide, pois pode ocorrer uma sub-luxação da cabeça umeral. Isto se deve à atonia do deltóide, e
é recuperado com fisioterapia. A fratura/luxação anterior é de mais fácil diagnóstico, e a posterior acontece - em geral - somente após um exame radiográfico.
Avaliação Radiográfica
A escápula é um osso que se encontra em 30 a 45° de anteversão. Então, quando solicitamos uma radiografia da articulação, devemos pedir um A-P verdadeiro. Ou seja, um perfil onde os raios incidam de forma ântero/anterior em relação ao ombro. Para avaliarmos a cápsula glenóide, devemos solicitar uma incidência em axial, onde também avaliaremos um grau de acometimento da superfície articular.
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TRATAMENTO
A fratura do colo anatômico, além do alto índice de necrose avascular, apresenta um tratamento difícil. Sua manipulação é complicada por encontrar-se dentro da cápsula, e não apresentar possibilidade de pega. Em geral o fragmento está rodado ou angulado. Roockwood recomenda sua redução à base de narcóticos.
Fraturas com desvio mínimo ou Tipo I
Fazemos uma tipóia ou enfaixamento torácico para que a movimentação tenha início o mais rápido possível. Deve-se realizar controle radiológico semanal, e se houver um edema intenso é recomendável utilizar uma tala gessada.
Fraturas do Tipo II
Colo anatômico - em jovens o tratamento cruento é com fixação interna (muito raro), e em idosos são usadas próteses de Neer modificadas no colo cirúrgico. Caso a fratura não esteja com estabilidade, podemos fixá-la com fios de kirschner, onde um primeiro entra abaixo da inserção do deltóide em direção à cabeça. Entra-se com outro paralelo, e um terceiro fio de cima para baixo - a partir da grande tuberosidade.
Não impactadas
Tenta-se uma redução da fratura na sala de emergência: se não conseguir, é no centro cirúrgico que se vai tentar a redução, com sedação. E se não conseguir, abre-se e se faz. Em geral a não redução ocorre porque o tendão bicciptal funciona como uma amarra, impedindo assim a redução. O que decorre disso é uma fixação cruenta, com redução e fixação interna. Esta pode ser em forma de oito, utilizando-se um fio de aço n° 18 - ou fio inabsorvível n° 5. Este é o da preferência, pois causa uma irritação menor na região. Fura-se com broca 2,5 - passando 2,5 cm do fio abaixo do foco da lesão, e restante por cerclagem, abaixo do manguito rotador.
Impactadas
Só tem tratamento quando o desvio for maior do que 45 graus, e geralmente este desvio ocorre em sentido anterior, limitando a ante-versão do braço. Faz-se uma hiperabdução cominutiva, utilizando-se placas e parafusos; ou então, conforme a viabilidade, uma prótese pode ser recomendada.
Fraturas da tuberosidade maior
Utiliza-se o acesso anterior seguindo as Linhas de Langer. E trata-se somente quando tiver desvio maior do que um cm. Isto porque pode causar bloqueio articular; e geralmente há este desvio. Repara-se primeiramente o manguito rotador (que geralmente está lesado) para reduzir o hematoma e diminuir a tração; então fixa-se a tuberosidade com fio inabsorvível número dois.
As fraturas da tuberosidade menor são extremamente raras. Se não chegam a limitar a rotação interna, podem ser tratadas somente com uma tipóia. Caso contrário o tratamento é cruento, com nova fixação do fragmento com fio dois, inabsorvível; ou com o subescapular sendo preso diretamente ao úmero proximal - até retirarmos o fragmento.
A fratura em três partes Tipo IV
O tratamento conservador ocorre somente em casos de não-operabilidade. É utilizada a via de acesso delto-peitoral, com muito cuidado para não ocasionar necrose avascular. Fazemos um * com fio de nylon cinco, ou com fio de aço 18. Em caso de grande destruição (conforme já mencionado) utilizamos a prótese.
A fratura em quatro partes Tipo V
Utiliza-se a prótese umeral modificada de NEER, uma vez que a redução cruenta tem alto índice de necrose avascular. Importante na prótese é restaurar o comprimento ideal do úmero, impedindo assim uma subluxação inferior. A prótese é assentada com 30-40 graus de retroversão, baseando-se nos côndilos umerais e na flexão do braço. Faz-se uma fixação segura das tuberosidades abaixo da cabeça. Se houver uma fratura da diáfise umeral, esta deve ser reparada primeiramente à cimentação da prótese, com fio de cerclagem e múltiplas suturas inabsorvíveis. Dois tubos de irrigação são colocados na profundidade do deltóide e fechados com o mesmo tipo de fio.
FRATURAS/ LUXAÇÕES
Geralmente acontecem de duas formas: quando anterior (a mais comum), acomete a grande tuberosidade; quando posterior, a pequena tuberosidade (anterior - enfaixamento torácico ao lado do corpo). Posterior - posição neutra ou leve rotação externa. Há tendência ao re-desvio do fragmento, e por esse motivo devem ser acompanhadas com freqüência, de Raio-X de controle.

Fraturas/luxações em duas partes
Envolvendo o colo cirúrgico ou o colo anatômico - são extremamente raras. Três partes - redução aberta Inspeciona superfície glenóideo quanto à impressão da cabeça. Quatro partes – próteses. Se a prótese ficar instável deixamos com um grau de retroversão de apenas 15, que costuma resolver a instabilidade.
IMPRESSÃO
Até 20% - têm tratamento conservador.
De 20 a 45% - Utiliza-se tuberosidade menor para cobrir o problema.
Maior ou igual a 45% - prótese. Geralmente impressões ocorrem em fraturas/luxações posteriores.
Lesão vascular - artéria axilar 6% das lesões arteriais associadas a fraturas. A mais comum, com desvio medial e nas fraturas/luxações anteriores. A mais comum é a lesão axilar proximal. Com a saída da artéria axilar anterior, podemos realizar angiografia; o aparelho mais acessível é o Doppler, embora não seja fidedigno. A circulação colateral pode ocasionar pulso detectável e gangrena gasosa. Pode também levar à amputação e a parestesias. Nem sempre ocorre uma evacuação precoce de hematoma.
Exame físico
Difícil por dor e espasmo, com circulação colateral que pode ocasionar pulsos periféricos. Outros sintomas são hematomas, palidez.
Lesão do plexo braquial
Ocorrem em 6,1 % destas fraturas, mais comumente em fraturas/luxações anteriores. As lesões do músculo-cutâneo e do supra-escapular são menos comuns. Testa-se a sensibilidade cutânea e a força motora, para comprovar se houve lesão do plexo.
Lesões de axilar 
As que não mostrarem melhora de dois a três meses devem sofrer exploração precoce.
Lesão torácica
Não é muito comum, mas pode ocorrer, complicando para pneumotórax e hemotórax.
Miosite ossificante
Geralmente após fraturas/luxações, sendo incomum em fraturas não-complicadas, e comum em fraturas/luxações crônicas.
Ombro congelado
Reabilitação inadequada.
Necrose avascular
Comum
Falta de consolidação
Comum em fraturas com desvio -, e incomum (mas possível) em fraturas com desvio mínimo. Geralmente associado a pacientes portadores de osteoporose.
CASO CIRÚRGICO
S.H.S sexo feminino, 51 anos, paciente portadora de lupus, já sofreu dois A. V. C, fazendo uso da seguinte medicação: adesivo anti-plaquetário, 200 mg de AAS e 3 mg de corticóide. Sofreu queda da própria altura, com fratura do colo cirúrgico do úmero direito. Foi nos procurar uma semana após o acidente, na tentativa de redução da fratura sob anestésico local; sem êxito. Foi indicado então o tratamento cirúrgico, e a medicação anti-plaquetária suspensa por cinco dias.
Cirurgia
Anestesia tipo plexo do membro superior direito. Colocação do paciente na mesa cirúrgica, na posição de cadeira de praia. Assepsia e anti-assepsia rigorosas da área, com colocação de campos cirúrgicos. Acesso lateral ao acrômio direito, seguindo direção das fibras do músculo deltóide. Dissecção do subcutâneo com coagulação rigorosa dos vasos.
Abertura do músculo deltóide longitudinalmente com coagulação rigorosa dos vasos. Visualização da bolsa sub-acromial com ressecção. Visualização do tendão do músculo supra-espinhoso. Abertura do mesmo longitudinalmente, e reparo dos bordos com fios Ethibond. Visualização da cabeça umeral e colocação do fio-guia. Passagem da fresa na cabeça umeral.
Foram feitas várias tentativas para colocação fechada da haste intramedular do úmero, porém todas sem êxito. Foi feita abertura no sulco delta-peitoral e verificamos que a musculatura do deltóide estava no foco de fratura, impedindo a sua redução. Feita liberação, foi colocada haste intramedular fixada com três parafusos proximais e dois distais.



sexta-feira, 30 de novembro de 2012

FISIOTERAPIA E PLASTICIDADE CEREBRAL

Plasticidade cerebral é a denominação das capacidades adaptativas do SNC – sua habilidade para modificar sua organização estrutural própria e funcionamento. É a propriedade do sistema nervoso que permite o desenvolvimento de alterações estruturais em resposta à experiência, e como adaptação a condições mutantes e a estímulos repetidos.

Até os anos 50, aproximadamente, existia a idéia entre os clínicos que a falta de capacidade dos neurônios se dividirem supunha a impossibilidade de se fazer algo quando as conexões e neurônios eram perdidos em conseqüência da lesão cerebral. A repercussão direta desse conceito era a inércia terapêutica, esperando que a natureza fizesse algo para a recuperação espontânea das funções danificadas.

Um paciente que experimenta os fenômenos da recuperação após lesão cerebral possui um SNC anormal ou atípico, não só em termos das disfunções alteradas ou perdidas, mas também em termos de conexões sinápticas, circuitos e vias destruídas ou modificadas, devido à reorganização por que passa o SNC. Esta reorganização é também responsável pelas modificações que são observadas clinicamente no sistema neuromuscular dos pacientes. Por esses meios, diz-se que o indivíduo pode reaprender atividades desenvolvidas por ele previamente de forma espontânea e harmoniosa. Porém, este processo é lento e gradual, devendo ser valorizados os pequenos progressos de cada dia.

A reabilitação do cérebro lesado pode promover reconexão de circuitos neuronais lesados. Quando há uma pequena perda de conectividade, tende a uma recuperação autônoma, enquanto uma grande perda terá perda permanente da função. Também existem lesões potencialmente recuperáveis, mas que para tanto necessitam de objetivos precisos de tratamento, mantendo níveis adequados de estímulos facilitadores e inibidores.

As mudanças organizacionais dependem da localização da lesão e são encontrados em ambos os hemisférios cerebrais, dependem de áreas lesadas e íntegras pré-existentes, processamento de redes difundidas e organizadas sem a formação de novos centros.

O conhecimento dos mecanismos celulares e funcionais dos fenômenos da plasticidade tanto no SNC como no SNP, contribui para o esclarecimento das causas dos desequilíbrios cinesiopatológicos, no diagnóstico das perdas da independência funcional dos pacientes (objetivo fundamental da avaliação fisioterapêutica). Além disso, tem a função de nortear o programa de intervenção terapêutica a ser estabelecido. Isso contribui para o estabelecimento de limites, duração da intervenção, ou seleção de métodos e técnicas que sejam mais apropriadas na facilitação da recuperação funcional normal do sistema nervoso após lesões que o acometem .

De acordo com alguns métodos de tratamento fisioterapêutico, o SNC é um órgão de reação ao invés de ação, e reage aos estímulos que para ele convergem a partir de fora e de dentro do corpo. Portanto, é responsabilidade do terapeuta selecionar métodos que sejam mais eficientes para a necessidade de cada paciente. Uma variedade de combinações de procedimentos terapêuticos para ajudar o indivíduo a aprender ou reaprender o padrão de resposta normal. Além disso, esta abordagem dá ao profissional uma escolha entre vários procedimentos e promove um ambiente de aprendizado que é flexível, dinâmico e interessante.

Espera-se principalmente dos terapeutas que trabalham com adultos com lesões cerebrais que contribuam com seu talento para facilitar a aquisição e refinamento de habilidades de manipulação de membros isolados, habilidades de locomoção e movimentos posturais, todas elas englobando o favorecimento de experiências sensório-motoras, prevenção e minimização de deformidades, integração de aspectos cognitivos e comportamentais do aprendizado motor, e educação do indivíduo, família e outros profissionais da saúde.

A recuperação da força muscular e o aumento na habilidade funcional ocorrem através de vários processos fisiológicos. Os neurônios recuperados desenvolvem brotamentos axonais para reinervar fibras musculares órfãs. Um outro processo provê um aumento na habilidade funcional e um aumento aparente na força através do aprendizado neuromuscular enquanto que a prática de um exercício ou uma atividade leva a uma melhora nas habilidades e desempenho sem necessidade de aumento da força muscular.

Os ganhos funcionais iniciais após a lesão são atribuídos à redução do edema cerebral, absorção de tecido lesado e melhora do fluxo vascular local (circulação de luxo).
Como o sistema nervoso em desenvolvimento é mais plástico que o sistema nervoso do adulto, uma lesão em uma criança de 8 anos de idade é geralmente caracterizado por boa recuperação de função. Contudo, uma lesão aos 80 anos de idade pode ser mais devastadora como resultado de uma recuperação funcional pior. Segundo, quanto menos completa a lesão, maior a probabilidade que ocorra uma recuperação significativa. Terceiro, a lesão nas vias motoras ou sensoriais primárias é mais provável resultar em maior déficit funcional que o dano a outras áreas .
Atualmente, pesquisas estão comprovando que a atuação da fisioterapia, através de estímulos aos padrões normais de movimento e inibição dos padrões anormais, provoca um aumento e aceleração no processo de recuperação funcional cerebral. Em um estudo realizado em pacientes com AVC crônico conclui-se que houve um aumento da representação motora cortical antes reduzida, graças a um efetivo programa de reabilitação que induzia ao movimento.

A atuação correta e eficaz da equipe de reabilitação na estimulação da plasticidade é de fundamental importância para a recuperação máxima da função motora do indivíduo. Isso implica na escolha certa do tratamento e na intensidade do mesmo no período de maior recuperação da área lesada e sua atividade funcional.

PLIOMETRIA E SUA ABORDAGEM EM REABILITAÇÃO FÍSICA



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A pliometria é um método de reabilitação física que se utiliza de alta velocidade e alta intensidade de movimentos articulares, enfatizando o desenvolvimento de potência e coordenação muscular, utilizando o ciclo alongamento-encurtamento (CAE), aproveitando-se da força elástica produzida principalmente pelo tecido conjuntivo. [1] O CAE baseia-se no acúmulo de energia potencial elástica. O componente elástico de um determinado grupo muscular é precedido por uma ação excêntrica e a ação concêntrica resultante gera uma força maior. Quando um determinado grupo muscular é colocado em posição de alongamento em um período curto de tempo, gera-se a energia elástica no sentido de contrário ao alongamento, é o que se observa, por exemplo, em um salto sobre cama elástica, no qual o músculo tríceps é rapidamente alongado instantes antes do impulso, e rapidamente produz energia elástica para realização do salto [2].

A pliometria vem sendo denominada por diversos autores como movimentos explosivos com a finalidade de aumentar a potência muscular e a velocidade de um desempenho, de forma a produzir um tipo de resposta muscular explosiva e reativa [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. A pliometria é estruturada de forma a utilizar as características inerentes de estiramento e recuo do músculo esquelético, assim como sua modulação através do reflexo de estiramento ou miotático. A sobrecarga é aplicada ao músculo esquelético de forma a distender rapidamente o músculo imediatamente antes da fase concêntrica ou de encurtamento da contração [4, 9, 14, 15, 16, 17, 18].

Conforme relata Weineck [15] diversas denominações são encontradas para o termo pliometria: Treinamento Pliométrico, Treinamento Reativo, Treinamento de Elasticidade, Treinamento Excêntrico e Treinamento de Saltos em Profundidade. Fleck e Kraemer [19] denominam pliometria de Exercício de Estender e Flexionar e sugerem que os aspectos neurofisiológicos para pliometria estão relacionadas ao CAE.

Aspectos Neurofisiológicos


O CAE é utilizado em várias ações diárias como correr, andar e saltar, nas quais os músculos e tecido conjuntivo comportam-se de maneira a armazenar e transmitir energia elástica às articulações sobre os quais eles se articulam [1, 20, 21]. O modelo conceitual de Hill, citado por Cornu et al [5] e Ugrinowitsch e Barbanti [21], divide a estrutura muscular em três elementos básicos: o elemento contrátil, os elementos elásticos em série e os elementos elásticos em paralelo. O elemento contrátil, componente muscular, é a fonte geradora de energia, pois é constituído pelo complexo actina-miosina, componente responsável pela movimentação articular primária.

Os elementos elásticos em série são responsáveis por acumular e liberar energia potencial elástica, os elementos elásticos em paralelo são os responsáveis pela manutenção da estrutura muscular, opondo resistência ao movimento quando ocorre um alongamento muscular [5, 21]. O potencial elástico dos músculos é utilizado quando há um alongamento ou estiramento muscular. Perante essas situações, existe na ação muscular a produção de trabalho negativo, o qual tem parte de sua energia mecânica absorvida e armazenada na forma de energia potencial elástica nos elementos elásticos em série [22]. Com a passagem da fase excêntrica para concêntrica rapidamente, os músculos podem utilizar esta energia aumentando a geração de força na fase posterior com menor custo metabólico. Porém, se a passagem de uma fase para outro for lenta, a energia potencial elástica será dissipada na forma de calor, não se convertendo em energia cinética [8, 23].

De acordo com Hamill e Knutzen [2], o alongamento que precede a ação muscular concêntrica inicia a estimulação do grupo muscular pela potencialização reflexa. O reflexo de estiramento desencadeia uma atividade tônica nos fusos musculares levando a um aumento da descarga tônica sobre as fibras musculares, até então não ativadas e, deste modo, a um maior desenvolvimento de força na contração. Comentam ainda, que a base neurológica para a pliometria está no impulso do reflexo de estiramento pelos neurônios sensoriais tipo Ia. Quando o músculo é rapidamente alongado, ocorre excitação dos motoneurônios alfa, ocorrendo desta forma a contração reflexa daquele mesmo músculo. Essa excitação é aumentada com a velocidade do alongamento e atinge o máximo na conclusão de um alongamento rápido.

Tipos de Exercícios Pliométricos


Os exercícios pliométricos devem ser estruturados através da intensidade, do volume, da frequência e da recuperação [10]. Alguns exemplos de exercícios pliométricos para membros inferiores são citados: pulos sobre uma só perna, saltos em profundidade de várias alturas, saltitamento sobre degraus, pulos rápidos sobre duas pernas, saltos alternados, saltos sobre banco, saltos com contra movimentos, saltos com agachamento, saltos horizontais com dois pés, saltos laterais com cones, salto carpado, saltos com elevação de ambas às pernas, salto sobre cama elástica, saltos na caixa de areia, dentre outros tipos que são compostos de acordo com a necessidade e estrutura do local no qual se realizam os treinamentos/reabilitação física.

O treinamento pliométrico para membros inferiores é mais utilizado e mais difundido entre os Fisioterapeutas ao treinamento pliométrico para membros superiores, pode-se conferir isto a maior quantidade de lesões em joelho e tornozelo que acomete atletas de varias modalidades esportivas [10, 24, 25, 27]. As atividades pliométricas de membros superiores são descritas como arremessos de medicinebol para frente, arremessos de medicinebol para trás, flexão de braços, abdominais com bola de medicinebol, balanceamento dos braços com halteres, impulsos na parede/solo/bola suíça, movimentos instáveis com uso materiais que causam instabilidades nos membros superiores, dentre outros, cabíveis a cada paciente e disponível nos ambientes de tratamento.

As atividades de membros superiores podem ser melhor implementadas com materiais elásticos [2, 7, 10]. Indicações De acordo com Andrews et al [10], a pliometria foi utilizada inicialmente nos programas de treinamento de atletas fora da fase de competição e só recentemente passou a fazer parte da reabilitação terapêutica pós lesão articular, óssea, muscular ou tendinosa, podendo ser utilizada em programas de prevenção a lesões no esporte de alto nível. A pliometria pode ser indicada para aumentar a velocidade, a potência e a habilidade de movimento do atleta, sendo utilizada somente nos estágios avançados da reabilitação física [1, 10].

No basquetebol, por exemplo, diversas habilidades técnicas envolvem o poder explosivo de membros inferiores, sendo necessárias trabalhos repetitivo para o desenvolvimento da força como acontece no treinamento pela pliometria [24]. Conforme relata Reinold et al [12] em sua pesquisa sobre um programa de reabilitação para beisebol, tênis e golfe, a pliometria deve ser realizada três vezes por semana em dias alternados, sendo um programa essencial para o retorno do atleta à competição. Futebol, voleibol, futebol americano, lançamento de disco, salto à distância, natação, arremesso de peso, balé, entre outras modalidades esportivas, foram citadas na literatura como esportes nos quais se utiliza a pliometria [2, 5, 7, 11, 12, 22, 23, 24]. Fatores favoráveis para indicação da pliometria são o baixo custo, alta eficiência e fácil aplicabilidade [10,24].

Contra-Indicações


A pliometria deve ser usada criteriosamente, pois pode causar lesões por excesso de uso (overusing). Fazem parte das contra indicações absolutas, cirurgias recentes, instabilidades consideráveis, dor, atletas portadores de tendinites, entesites, lesão muscular, fadiga muscular e atleta fora de treinamento/sem condicionamento físico [10].

CONCLUSÃO


A partir da bibliografia consultada, verifica-se que a pliometria é de grande valia na fase final de reabilitação física de atletas das mais diversas modalidades, revelando-se como um tipo de treinamento eficaz, de baixo custo e fácil aplicação. A Fisioterapia necessita de mais pesquisas direcionadas ao uso da pliometria em reabilitação física para comprovação cientifica da sua eficácia com diferentes protocolos nas variadas modalidades esportivas.

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10 Andrews J R, Narrelson G L, Wilk K E. Introdução à Reabilitação. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.136-8.
11 Diallo O, Dore P, Duche E, Praach V. Effects of Plyometric Training Programme on Physical Performance in Prepubescent Soccer Players. J Sports Med Phys Fitness, 2001, 41:342-8.
12 Reinold MM, Wilk KE, Reed J, Crenshaw K, Andrews JR., Internal Sport Programs: Guidelines for Baseball, Tennis and Golf. J Orthop Sports Phys Ther 2002; 32: 293-8.
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20 Smith KL, Weiss LE, Lhmkuhl DL. Atividade e Força Musculares. Anesiologia Clínica de Brunnstrom. São Paulo: Manole; 1997. 168-71.
21 Ugrinowitsch C, Barbanti VJ. O Ciclo de Alongamento e Encurtamento e a "Performance" no Salto Vertical. Rev. Paul Educ Fis 1998, 12(1): 85-94.
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23 Moreira A. Basquetebol: Sistema de Treinamento em Bloco - Organização e Controle. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Educação Física. Universidade Estadual de Campinas 2002. 91-116.
24 Santo E, Janeira A M, Maia J A R. Efeitos do Treino e do Destreino Específicos na Força Explosiva: Um Estudo em Jovens Basquetebolistas do Sexo Masculino. Rev. Paul Educ Fis 1997; 11(2): 116-27.

terça-feira, 20 de novembro de 2012

FISIOTERAPIA DOMICILIAR PARA MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO


Sabemos, racionalmente, que nossos entes queridos atingirão uma certa idade e pode ser que não sejam mais capazes de cuidar de si mesmos. Nos resta garantir que os nossos familiares possam ser bem cuidados e tenham uma boa qualidade de vida. No entanto, quando chega a hora de assumir o controle e tomar decisões nos encontramos despreparados para assumir o controle do destino de nossos entes queridos.

É assustador as emoções de ver um ente querido em declínio e não mais ser capaz de cuidar de si mesmo. É hora de você contratar uma empresa especializada, muitas vezes uma empresa de fisioterapia domiciliar  que será capaz de lidar com seu membro da família de uma forma que lhes permita manter todo o carinho e cuidado desejado.

O melhor negócio é que a fisioterapia domiciliar irá trabalhar com você e seu membro da família para determinar exatamente o que você precisa deles e como o paciente pode ser melhor servido. Essas empresas vão perceber que não há dois pacientes e não há duas famílias iguais. O negócio terá de ser personalizado com você e sua família para ajudá-lo a determinar o que precisa ser feito e quanto tempo e esforço serão exigidos de seus fisioterapeutas

Fisioterapia domiciliar x atendimento domiciliar

A boa notícia é que as empresas de fisioterapia domiciliar podem fornecer mais do que apenas serviços de fisioterapia. Elas podem ajudar com um escopo completo de serviços, tais como garantir que o paciente seja mantido o mais limpo e higiênico possível. Elas muitas vezes podem ajudar com a criação de dieta e preparação de refeições para tornar a alimentação do paciente uma dieta bem equilibrada e simples

As empresas de home care também podem ajudar com outras tarefas simples, mas muitas vezes difíceis, tais como tarefas domésticas. Além disso, podem fazer compras e ainda fornecer serviços de lavanderia.

Por meio desses serviços os pacientes podem se beneficiar de um estilo de vida muito melhor e a família pode receber uma trégua que eles precisam enquanto tratando de seus familiares. Embora ninguém goste de pensar em um membro da família não sendo capaz de cuidar de si, isso pode acontecer. Isto não tem que ser algo para ser tratado com vergonha e medo. As empresas de home care podem ajuda-lo no atendimento domiciliar especializado, aliviando o seu stress, o do paciente e o de toda a família.

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA DE MMSS


A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é caracterizada por perfusão inadequada no membro, usualmente devido a processo aterosclerótico1. Os principais sinais e sintomas são: dor, redução de temperatura cutânea, ausência ou diminuição dos pulsos do membro acometido, cianose, hipoperfusão, alterações tróficas e claudicação intermitente, sendo este último o sintoma mais freqüentemente observado nos membros inferiores1. Nos membros superiores, o sintoma claudicante pode ocorrer principalmente quando a atividade é realizada com os braços em elevação2-4. A DAOP nos membros superiores tem menor incidência e está mais freqüentemente associada a iatrogenia decorrente de cateterismo2,3.
Dentre as formas de tratamento para DAOP têm-se intervenção cirúrgica, terapia medicamentosa e programa de reabilitação fisioterápica como alternativas para a redução dos sintomas claudicantes, melhora da capacidade funcional, prevenção da progressão da oclusão vascular e das complicações cardiovasculares5. Entretanto, não existem protocolos específicos para a avaliação funcional de claudicação de membros superiores, nem mesmo protocolo específico para a reabilitação de tais pacientes, devido, provavelmente, à baixa incidência/prevalência da claudicação de membro superior. Apesar da presença da claudicação e da limitação funcional observadas nessa condição, os protocolos de avaliação e tratamento ainda não são sistematizados. O objetivo deste artigo é, portanto, apresentar um estudo de caso em que se propõe um protocolo de avaliação e intervenção de uma paciente com claudicação de membro superior.

Descrição do caso
Mulher de 51 anos, portadora de DAOP no membro superior esquerdo, secundária a obstrução da artéria braquial após cateterismo. A paciente apresentava 4 meses de evolução do quadro desde a realização do cateterismo, com piora progressiva de sintomas, culminando no afastamento do trabalho devido ao sintoma claudicante que lhe impunha restrições funcionais.
As queixas incluíam dor limitante para a realização de tarefas do lar (classificada como estágio II na classificação de Fontaine adaptada para membros superiores: aparecimento de dor isquêmica durante esforços físicos4), parestesia e perda de força no membro superior esquerdo. A paciente era hipertensa, controlada por terapia medicamentosa, e tinha antecedentes de distúrbio de coagulação. Os medicamentos Diovan® (80 mg) qd, Angipress® (25 mg) qd e ácido acetilsalicílico (500 mg) qd estavam em uso.
No exame físico, observou-se membro superior esquerdo cianótico, baixa temperatura cutânea e ausência de pulso radial à palpação. Na avaliação ultra-sonográfica (Doppler contínuo), observou-se presença de fluxo monofásico em artérias radial e ulnar.

Testes utilizados
- Teste em cicloergômetro de membros superiores (CEMS). Teste de esforço progressivo iniciado com carga de 15 Watts, com incrementos de 5 Watts a cada 3 minutos até atingir 12 minutos, e de 10 Watts a partir de 12 minutos até o alcance de dor isquêmica máxima. Foram registrados o tempo de início da dor e o tempo durante o qual a paciente foi capaz de manter a atividade. Após o teste, foi registrado o tempo necessário para cessar a dor no membro superior esquerdo, denominado tempo de recuperação6.
- Avaliação da qualidade de vida. Foi utilizado o questionário SF-36, em sua versão traduzida para português e validada por Ciconelli et al.7. O SF-36 é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, multidimensional, composto por 36 itens que avaliam oito domínios: capacidade funcional, aspecto físico, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos social e emocional e saúde mental. Apresenta uma pontuação de 0 a 100, sendo 0 o pior estado geral de saúde e 100 o melhor7.
Neste estudo de caso, foram cumpridos os termos da Resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde. Todos os testes foram aplicados antes e após a intervenção com consentimento livre e esclarecido da paciente. A intervenção fisioterapêutica teve uma freqüência de três vezes por semana e estendeu-se por 8 semanas, consistindo de programa ambulatorial com alongamento de musculatura da cintura escapular, bíceps braquial e flexores dos punhos, e condicionamento em CEMS até atingir dor máxima. O treinamento foi iniciado com 15 Watts, evoluindo gradativamente para 35 Watts. A paciente deveria completar 20 minutos de treinamento na bicicleta independentemente dos períodos em que precisava descansar. Também foi realizado programa domiciliar, em que a paciente deveria insistir em suas atividades de vida diária até que a dor máxima fosse alcançada. Só então a paciente deveria interromper a atividade, permitindo que o sintoma fosse aliviado. Tão logo a dor permitisse, a atividade deveria ser retomada.

Resultados
Não foram observadas diferenças entre as variáveis hemodinâmicas obtidas com o CEMS nos testes pré e pós-tratamento. Entretanto, a carga final aumentou de 30 Watts para 50 Watts, perfazendo um aumento de 66%. Não houve diferença relevante entre o tempo de recuperação ao final do teste antes e após o tratamento. O tempo para surgimento da dor inicial aumentou em 105%, enquanto o tempo para surgimento da dor máxima aumentou em 81% (Tabela 1). A avaliação da qualidade de vida apresentou índices que indicam melhora, sobretudo em relação aos aspectos social e emocional do SF-36, que atingiram 100% (Tabela 2).




Discussão
O presente estudo teve por objetivo apresentar um protocolo de avaliação e tratamento de claudicação de membro superior. Tanto o processo de avaliação quanto o tratamento proposto demonstraram ser exeqüíveis e bem tolerados pela paciente. O protocolo de avaliação foi capaz de detectar mudanças funcionais e na qualidade de vida no período em que a paciente esteve em tratamento.
Não foram observadas alterações substanciais nas variáveis hemodinâmicas, já que o uso do betabloqueador leva a resposta atenuada tanto de freqüência quanto de pressão arterial. A proporção de melhora observada com o teste CEMS foi clinicamente relevante. Isso talvez se explique pela especificidade da tarefa realizada, ou seja, pela semelhança entre a maneira como foi realizado o condicionamento no tratamento e a forma como o teste foi realizado.
A paciente também relatou abolição de dor durante atividades de vida diária. Entretanto, essa alteração na percepção não foi detectada totalmente pelo SF-36, já que o escore pra o item dor alcançou 62%, e não 100%. Isso sugere que a compreensão do SF-36 pode não ser satisfatória para a avaliação do paciente com doença arterial oclusiva, ainda que o teste tenha sido validado para a população brasileira7.
Tem sido sugerido que a isquemia de membro superior causada por oclusão arterial aguda decorrente de iatrogenia, como a observada neste estudo, pode apresentar melhora clínica espontânea e compensação do quadro isquêmico. Entretanto, o que se observou nesta paciente foi um progressivo agravamento do seu quadro clínico e funcional no período decorrido de 4 meses desde a instalação da obstrução até seu encaminhamento para tratamento fisioterapêutico. A paciente esteve impedida de executar suas tarefas usuais devido ao sintoma isquêmico e, desta forma, à semelhança do tratamento utilizado para sintoma isquêmico de membros inferiores decorrente de obstrução aterosclerótica, foi proposta uma intervenção através de atividade física programada.
A paciente foi submetida a um regime de exercício físico supervisionado, com intensidade tal que o limiar de dor claudicante fosse atingido. A intervenção foi mantida por um período de 8 semanas, com uma freqüência de três vezes por semana. Além disso, a paciente foi instruída a executar as tarefas de vida diária, a despeito do surgimento do sintoma. No caso de surgimento do sintoma claudicante durante as atividades no lar, a paciente foi instruída a interrompê-las até que a dor aliviasse, retomando então sua execução. Esse procedimento é semelhante ao que é proposto durante o exercício supervisionado. Dessa forma, ainda que seja mais freqüente que a melhora no status clínico e funcional dos pacientes com lesão iatrogênica do leito arterial ocorra de modo espontâneo, não se deve descartar completamente a possibilidade de a forma de intervenção proposta ter contribuído para o arrefecimento dos sintomas e para a melhora na capacidade funcional. Contudo, é necessário que futuros estudos, incluindo grupo controle e maior número de participantes, sejam realizados para determinar a eficácia da intervenção proposta, uma vez que o protocolo proposto demonstra sensibilidade para mudanças funcionais, sejam elas espontâneas ou não.

Conclusão
O protocolo de avaliação proposto, envolvendo medidas objetivas (cicloergômetro) e subjetivas (SF-36), foi bem tolerado, tendo sido capaz de detectar alterações no estado funcional da paciente. É possível que as alterações detectadas pelo protocolo proposto tenham ocorrido espontaneamente. No entanto, não devemos descartar que a intervenção possa, potencialmente, contribuir para a mitigação de sintomas e a restauração da capacidade funcional. Os resultados observados neste estudo de caso avalizam futuros estudos envolvendo maior número de participantes.

Referências
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Autor:
Danielle Aparecida Gomes PereiraI; Marcelle Xavier CustódioI; João Paulo Ferreira de CarvalhoI; André Maurício Borges de CarvalhoII; Inácio Teixeira da Cunha-FilhoIII
IFisioterapeuta, Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH), Belo Horizonte, MG
IIMédico angiologista, UNI-BH, Belo Horizonte, MG
IIIPhD. Fisioterapeuta, UNI-BH, Belo Horizonte, MG