sexta-feira, 28 de dezembro de 2012

O sinal de Babinski

O Sinal de Babinski é um sinal clínico neurológico de fácil constatação para detectar lesões especificamente na porção piramidal do sistema de controle motor, pois não ocorre quando a lesão é nas partes extrapiramidais do sistema de controle motor.

Patologia do Sinal: para o sinal de Babinski estar presente é necessário que ocorra a lesão na região correspondente ao pé (área 4 de Brodmann:área piramidal "gicanto-pyramidalis", onde ficam as células de Betz) ou então, transeção no feixe piramidal de fibras referente ao pé.

O sinal é demonstrado quando um firme estímulo tátil é aplicado à sola lateral do pé. O hálux se estende para cima, e os outros dedos se afastam entre si.

resposta normal seria: que todos os dedos se curvassem para baixo.

Causa do sinal de babinski (suposição):

*

  o feixe piramidal é importante controlador da atividade muscular para a realização de movimentos voluntários;
*

  já, o sistema extrapiramidal, um sistema de controle motor mais antigo, está mais relacionado à proteção.
*

Por essa razão, quando somente o sistema extrapiramidal tem condições funcionais, um estímulo à sola dos pés causa reflexo protetor típico de retirada, que é expresso pelo movimento do dedo maior para cima e a abertura em leque dos outros dedos. Mas quando está integralmente funcional, o sistema piramidal supri- me o reflexo protetor e excita, em vez disso, uma função motora de ordem mais alta, incluindo o efeito normal de causar a curvatura para baixo dos dedos, em resposta à estímulos sensoriais da sola dos pés.

Fratura de colo de fêmur nos idosos

Geralmente esse tipo de fratura ocorre por uma queda do idoso ou por traumas físicos menores. É um dos motivos pelos quais nós, geriatras e gerontólogos, nos preocupamos tanto com o fato de um idoso cair. Quase sempre o tratamento será cirúrgico com aplicação de parafusos, placa ou prótese total ou parcial da articulação do quadril, isto é, substituição da articulação por uma "junta artificial" metálica. 

Mas por que nos preocupamos tanto se há tratamento?

Porque a situação clínica desses pacientes devida ao próprio trauma causador da fratura, ao procedimento cirúrgico e ao período de reabilitação somam um risco de morte muito alto. Após um ano de uma fratura dessas, diversos estudos mostram que a taxa de morte dos idosos é em média 25%, independentemente do tratamento. Isso quer dizer que a cada quatro idosos que sofrem uma fratura de fêmur, um deve falecer no próximo ano. É para preocupar, não? 

Além disso, mesmo entre os pacientes que não chegam a morrer, entre 40% e 47% deles terão alguma complicação grave no período de até 2 anos após o evento. As complicações podem ser muitas: falha da cirurgia e necessidade de reoperação, infecções diversas, acidente vascular cerebral ("derrame"), embolia pulmonar, desnutrição, depressão, confusão mental... 

Mais uma vez volto a insistir na necessidade de prevenção de acidentes, principalmente quedas (em casa ou na rua) e atropelamento. Diante de uma situação mais grave que muitos cânceres, não podemos deixar de lembrar que a prevenção é o melhor remédio!

Respiron melhorando função pulmonar


A respiração é uma função vital em nossas vidas.
Quanto mais rápido você respira, maior é o stress descarregado sobre o corpo. Poluição e mudanças constantes de temperatura também podem dificultar a nossa respiração
Respirar corretamente ajuda a prevenir doenças, aumenta a disposição, diminui a sensação de fadiga e relaxa, é fundamental para o organismo e pode mudar nossa qualidade de vida.
Para atletas profissionais, pessoas que praticam atividades físicas cotidianas e para o indivíduo comum a importância de se respirar corretamente é a mesma. Podemos sentir falta de ar desde o simples ato de subir e descer escadas como na prática de exercícios físicos mais intensos.
Existem no mercado equipamentos e produtos que buscam auxiliar a melhora da qualidade de vida e da respiração, entre eles um equipamento simples, de baixo custo e fácil utilização é destaque no segmento: O Respiron - aparelho portátil projetado para o exercício respiratório que tem como principal objetivo a melhora do condicionamento físico-respiratório.
Com um componente lúdico que estimula seu uso frequente e diário, ajuda as pessoas que desejam melhorar sua capacidade respiratória e não têm tempo para exercícios. Estudos mostram que o exercício diário respiratório leva ao praticante à percepção de melhora da qualidade de vida, principalmente pela redução da sensação de falta de ar em razão do fortalecimento da musculatura inspiratória não só durante atividades físicas cotidianas como caminhar e subir escadas, mas também durante a prática de exercícios físicos mais intensos.
O aparelho produzido pela NCS Indústria e Comércio, empresa brasileira especializada na fabricação e comercialização de aparelhos para a fisioterapia respiratória, foi desenvolvido com base nas técnicas de resistência de fluxo de ar objetivando principalmente a expansão ou a reexpansão pulmonar e o fortalecimento da musculatura inspiratória.
O exercício consiste simplesmente na inspiração pelo Respiron, que levará ao praticante os efeitos das técnicas de resistência de ar expandindo ou reexpandindo seu pulmão, além de proporcionar o treinamento dos músculos respiratórios. Funciona com um princípio simples de treinamento de resistência equivalente a ter um conjunto de halteres para a musculatura respiratória.
É fácil de usar. Após o ajuste da intensidade mais apropriada (o fabricante recomenda iniciar o exercício na posição zero), o objetivo é conseguir elevar sequencialmente as três esferas do produto por duas ou três séries de 10 vezes ( totalizando 20 a 30 respirações) e, caso consiga, mantê-las elevadas por alguns instantes. A indicação é para que o indivíduo saudável faça essa série de exercícios duas vezes ao dia (manhã e noite), caso não haja indicação em contrário de seu médico ou fisioterapeuta. É um desafio estimulante!
É um aparelho de baixo custo e fácil utilização, porém o seu uso é individual, não devendo ser utilizado por mais de uma pessoa. Há a possibilidade de graduação da dificuldade do exercício, que pode ser aumentada à medida e que o indivíduo vença os desafios das cargas anteriores e ganhe condicionamento físico.
As pessoas escolhem a musculação através de levantamento de pesos para fortalecer os músculos em seus braços, peito, pernas etc. O Respiron atua como um conjunto de halteres na respiração e em poucas semanas, seguindo a frequência acima, já se nota um aumento significativo da capacidade respiratória. Para quem está participando de uma prova de ciclismo, natação ou esportes que exijam fôlego também terá uma diferença significativa em sua performance em poucas semanas.

A tapotagem na Fisioterapia Respiratória

A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, deforma ritmada ou compassada, sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi primeiramente descrita por Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas. .As percussões pulmonares proporcionam ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma com que estas ondas se propagam assemelha-se analogamente aos círculos que se formam na água para fora do ponto onde uma pedra fora atirada.

O objetivo da percussão torácica é mobilizara secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação. A secreção é despregada devido à ação das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora. A percussão caracteriza-se pela manobra de percutir com as mãos em forma de concha ou ventosa, obtida mediante uma concavidade palmar para baixo e os dedos aduzidos. É realizada simultaneamente, com os dedos e a região metacarpiana sobre a zona que apresenta acúmulo de secreção.Deve haver grande mobilidade articular, no sentido de flexo-extensão do punho, pouca amplitude demovimento de cotovelo e mínimo movimento de ombro; Para maior eficácia, é necessário que amão em concha esteja perfeitamente acoplada aotórax do paciente, na fase de contato com a pele, e não se distancie muito na fase em que a mão se afasta do tórax. Com isso, evitam-se a dor e o desconforto, consequentes do chicoteamento das mãos na pele que reveste o tórax do paciente.

A percussão é realizada preferencialmente com o paciente em decúbito dorsal ou lateral,evitando-se as proeminências ósseas. A mão deve criar uma "almofada de ar" em forma de ventosa ao fazer o impacto, objetivando a transmissão de vibrações mecânicas aos pulmões 27,28. O som produzido pela percussão pode ser umdos indicativos de a manobra estar sendo realizada correta ou incorretamente, pois, quando não há ressonância, ou "som abafado", esta manobra manual pode estar sendo realizada incorretamente .Deve ser produzido, durante sua realização, um somoco e não um som de palmada26,27. .Para facilitar a transposição das ondas vibratórias aos pulmões e poupar uma eventual dor torácica, deve-se orientar o paciente - quando em estado normal de consciência - a relaxar ao máximo a musculatura paravertebral, inspirar suave e profundamente pelo nariz e expirar lentamente pela boca.

 Quando o paciente não é capaz de colaborar, a manobra tem que ser realizada no padrão respiratório do paciente. Há controvérsias na literatura sobre a quantidade de força a ser aplicada e a velocidade com que a percussão deve ser realizada, como também se a mesma deve ser aplicada diretamente sobre apele ou sobre algum tipo de toalha. No entanto,a maioria dos autores recomenda a aplicação da percussão sobre a pele nua. A utilização de almofadas ou toalhas, além de cobrir os sinais anatômicos,requer maior força para se obter os mesmos resultados, já que grande parte da "almofada de ar" se perde nelas. Além disso, qualquer cobertura colocada sobre o tórax impede que o fisioterapeuta note o eritema cutâneo ou as petéquias. 

As toalhas também podem interferir na detecção de fraturas de costelas ou enfisema subcutâneo não diagnosticados previamente. Porém, em presença de pele sensível ou pudor, pode-se utilizar um traje hospitalar fino,toalhas de papel descartáveis ou algum outro tipo de tecido não muito espesso. Não está indicado ouso de cobertas grossas, tais como toalhas ou mantas.

Acredita-se que a obesidade diminui a eficácia da percussão, do mesmo modo que as ataduras ou toalhas. Os curativos cirúrgicos ou do dreno torácico devem ser mínimos para permitir a percussão apropriada e diminuir o efeito de proteção que exercem sobre a parede do tórax defende a teoria de que a percussão produz apenas de 1 a 2kg de força sobre a parede torácica, podendo, assim, ser realizada inclusive sobre fraturas de costelas. Vale lembrar que tal afirmação não recebe apoio por parte da maioria dos autores. Durante a aplicação da manobra o paciente não deve sentir dor, e o movimento golpeador da percussão não deve ser feito com muita força estabelecem um tempo determinado para a aplicação da percussão, porém não há uma justificativa cientificamente aceita para tal tempo, além de haver grande diferença em relação ao tempo recomendado entre um autor e outro. Faling, por exemplo, advoga a realização da manobra durante um a cinco minutos sobre a região que está sendo drenada, podendo chegar a dez minutos. No entanto, outros autores com visão mais ampla e prática defendem que o tempo de aplicação da percussão deve ser considerado em função da ausculta pulmonar, que deverá ser realizada intermitentemente durante toda a sessão, respeitando-se também as condições individuais de cada paciente.

.No que diz respeito ao ritmo ou frequência de realização da percussão, existem opiniões a favor de uma aplicação com a maior velocidade possível dos movimentos dos punhos, com o objetivo de causar maior relaxamento ao paciente. Faling afirma que a percussão deve ser realizada com frequência de 5Hz. Frownfelter et al e Kingin
,visando atingir este mesmo objetivo, pregam a realização mais lenta, porém indispensavelmente rítmica. A melhor frequência para o transporte de secreções gira em torno de 12 a 17Hz. Entretanto,estudos clínicos não demonstraram melhor eficácia na oscilação oral de alta frequência (9,2 a 25Hz)comparada à fisioterapia convencional em pacientes com bronquite crônica ou fibrose cística.

Desta forma, novos estudos com diferentes frequências de percussão são necessários para verificar se existe correlação entre a velocidade de realização da manobra e a frequência de transporte de secreções, bem como se há diferenças clínicas significativas.Outro aspecto bastante discutível é a fase da respiração em que a percussão deve ser realizada.Algumas opiniões são favoráveis à realização da manobra somente na fase expiratória, com a justificativa de que, além do desprendimento, a manobra favorece a condução da secreção para regiões de maior calibre bronquial. Assim, ao se percutir em ambas as fases do ciclo respiratório, a secreção que já havia sido solta poderia, durante a inspiração,ganhar um trajeto mais distal na árvore bronquial. Cuello defende esta mesma opinião, porém com a justificativa de não provocar dificuldade na inspiração do paciente.Existem vários trabalhos sobre o uso de percussores mecânicos, principalmente em pacientes portadores de fibrose cística. Maxwell & Redmond concluíram que seu uso nesses pacientes foi tãoefetivo quanto a percussão manual, e apontaram como principal vantagem a independência do paciente, pelo fato de poderem fazer a aplicação sozinhos. Pryor et al  também não encontraram diferenças entre a percussão manual ou mecânica,em relação à quantidade de secreção eliminada durante o tratamento. 

Porém, nos pacientes tratadoscom a percussão manual, houve um aumento dovolume expiratório forçado no primeiro segundo(VEF1) e da capacidade vital forçada (CVF).Devido aos pequenos segmentos pulmonaresexistentes nas crianças e neonatos, na literatura sãosugeridas várias adaptações para a percussãomanual. Entre os objetos descritos, podem-se citar:uma máscara de anestesia infantil com a aberturamenor da máscara obstruída por uma fita ou pelamão do fisioterapeuta; o sino de um estetoscópio, jáque geralmente o mesmo é revestido por uma borra-cha e não requer adaptação; a borda de um copode medicamento coberta com uma borracha. Mayer et al eeFrownfelter descrevem uma técnica de percussão para neonatos e crianças denominada " (casinha), que consiste em sobrepor o dedo médio sobre o indicador e o anular. Somente os dedos são usados para a percussão.

A percussão é contra indicada quando há presença de ruídos sibilantes exacerbados, na crise asmática, edema agudo do pulmão, fratura de costelas, sobre a coluna vertebral, cardiopatias graves,hemoptise, arritmias cardíacas importantes, pericardite, metástase do pulmão ou mediastino, certos casos de pós-cirúrgico e logo após as refeições. Não é recomendada em pacientes com hipersensibilidade dolorosa ou com úlceras na pele que reveste o tórax,em pacientes com tórax senil ou com osteoporose acentuada.

Existe também uma variação da percussão que implica realizá-la com a mão fechada, percutindo-se com o lado cubital; ela recebe o nome de"punho fechado", "percussão cubital" ou "punho percussão" e consiste em percutir através do movimento de desvio radioulnar, com uma das mãos semi fechada, golpeando com seu lado hipotenar apoia do sobre a outra mão; esta deverá estar em concha e acoplada sobre o tórax do paciente (obs.:deve-se percutir preferencialmente sobre os dedos da outra mão). A principal diferença da percussão cubital para a percussão manual é que o movimento de trepidação repercutido no tórax, nesse caso, é mais centralizado, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a percussão causa dor ao paciente,tais como: próximo de incisão cirúrgica; nas regiões anteriores do tórax ou na presença de qualquer tipo de dor torácica superficial insuportável à percussão.As indicações, contra indicações e precauções desta variação são as mesmas da percussão manual,respeitando-se apenas a adaptação do paciente a esta manobra.

A meta-análise realizada por Thomas em pacientes portadores de fibrose cística concluiu que a combinação entre o tratamento padrão e ouso de percussão, drenagem postural e vibraçãopulmonar resultou em aumento significativo da expectoração durante o tratamento. Não foram observadas diferenças entre o tratamento padrão eoutros métodos de tratamento.Gallon comparou, em seu estudo, a eficácia de dois tipos de percussão manual (percussão deforma rápida com as duas mãos e lenta com uma mão) associados à drenagem postural, exercícios respiratórios e técnica da expiração forçada em pacientes com grande produção de muco. Nesse estudo foram realizados os testes de função pulmonar e mensurados o nível de saturação de oxigênio e a quantidade de secreção produzida. Após análises dos resultados, chegou-se à conclusão de que a percussão manual realizada de forma rápida com as duas mãos associada a outras técnicas proporcionou maior mobilização da secreção, não causou obstrução ou reduziu a saturação de oxigênio pela associação dos exercícios respiratórios e a técnica da expiração forçada.

Fratúras do Úmero Proximal




Anatomia do úmero
O úmero é composto de cabeça, onde se encontra a superfície articular, quatro vezes maior do que a superfície glenóidea; e a cápsula corresponde a oito vezes a superfície glenóidea. Temos então o colo anatômico, a placa epifisária e o colo cirúrgico do úmero.

Entre os dois encontramos a grande e a pequena tuberosidades (esta mais anterior) -, divididas pelo sulco intertuberositário. A longa porção do bíceps penetra na cápsula articular, indo ao encontro do tubérculo supra-glenoidal, que fica no ápice da articulação glenóideo.

Temos ainda a crista do tubérculo maior e a crista do tubérculo menor. E, na anatomia lateral da escápula, o acrômio, de posição posterior, e o processo coracóide, mais anterior. Podemos citar ainda o acrômio como referência ângulo-escapular e ângulo-lateral.

São de extrema importância os ligamentos córaco-acromial e córaco-umeral. Há o ligamento transverso superior da escápula. Temos a bolsa subacromial e a cápsula articular. Na grande tuberosidade temos a inserção anterior do músculo supra-espinhoso e posterior do infra-espinhoso. Ínfero-posteriormente, a do redondo menor.

Na pequena tuberosidade temos anteriormente a inserção do subescapular. Lateralmente temos a inserção do deltóide, intermediária do grande dorsal; e medialmente, a do redondo maior. A artéria axilar origina a artéria circunflexa anterior. Emite um ramo ascendente, que penetra no sulco intertuberositário, vai emitir ramos para ambas as tuberosidades, e adentrar a cápsula articular. Esta cápsula vai dar origem à artéria arqueada, que penetra no osso e nutre a cabeça umeral. Assim, o desvio explica o alto grau de necrose avascular da cabeça em fraturas do colo anatômico.

A circunflexa nutre também o manguito anterior e o da cabeça longa do bíceps; a circunflexa posterior e a supra-escapular fazem com o primeiro uma anastomose e nutrem o manguito posterior. O acrômio tem como função proteger a área anterior e servir como alavanca para o músculo mais importante - o deltóide.

A artéria axilar e o plexo braquial ficam localizados de forma anterior em relação ao processo coracóide. Este é o nervo mais comumente lesado.
Classificação de NEER
As fraturas do úmero proximal envolvem fragmentos como colo cirúrgico, colo anatômico, tuberosidade maior e tuberosidade menor. Podem ser classificadas como fraturas em duas, três, quatro partes, fratura/luxação e fratura com divisão ou impressão da cabeça do fêmur.
Tipo I - Em uma parte. Não deve ser considerada em duas partes pois teve um desvio menor do que 45° e uma separação dos fragmentos menor do que um cm.
Tipo II - Em dois fragmentos. Temos um desvio maior do que um cm, com angulação maior do que 45°; ou em três fragmentos ou quatro, mas somente um possui desvio maior do que um cm,, com esta angulação.
Tipo III – Em três ou quatro fragmentos. Somente há desvio maior em três fragmentos.
Tipo IV – Em quatro fragmentos: em que todos possuem desvio acima do permitido.
A classificação de NEER da fratura/luxação baseia-se nos fragmentos abaixo:
1 - Fragmento Articular
2 - Grande tuberosidade
3 - Pequena tuberosidade
4 - Diáfise umeral
Apresentação Clínica
Os sintomas mais comuns são dor espontânea e limitação de movimentos, por vezes edema e uma equimose que geralmente aparece 24 a 48 horas após a fratura. Deve-se avaliar os pulsos periféricos, devido à freqüência da lesão da artéria axilar e de parestesias. Deve-se inclusive testar a sensibilidade do deltóide, pois pode ocorrer uma sub-luxação da cabeça umeral. Isto se deve à atonia do deltóide, e
é recuperado com fisioterapia. A fratura/luxação anterior é de mais fácil diagnóstico, e a posterior acontece - em geral - somente após um exame radiográfico.
Avaliação Radiográfica
A escápula é um osso que se encontra em 30 a 45° de anteversão. Então, quando solicitamos uma radiografia da articulação, devemos pedir um A-P verdadeiro. Ou seja, um perfil onde os raios incidam de forma ântero/anterior em relação ao ombro. Para avaliarmos a cápsula glenóide, devemos solicitar uma incidência em axial, onde também avaliaremos um grau de acometimento da superfície articular.
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TRATAMENTO
A fratura do colo anatômico, além do alto índice de necrose avascular, apresenta um tratamento difícil. Sua manipulação é complicada por encontrar-se dentro da cápsula, e não apresentar possibilidade de pega. Em geral o fragmento está rodado ou angulado. Roockwood recomenda sua redução à base de narcóticos.
Fraturas com desvio mínimo ou Tipo I
Fazemos uma tipóia ou enfaixamento torácico para que a movimentação tenha início o mais rápido possível. Deve-se realizar controle radiológico semanal, e se houver um edema intenso é recomendável utilizar uma tala gessada.
Fraturas do Tipo II
Colo anatômico - em jovens o tratamento cruento é com fixação interna (muito raro), e em idosos são usadas próteses de Neer modificadas no colo cirúrgico. Caso a fratura não esteja com estabilidade, podemos fixá-la com fios de kirschner, onde um primeiro entra abaixo da inserção do deltóide em direção à cabeça. Entra-se com outro paralelo, e um terceiro fio de cima para baixo - a partir da grande tuberosidade.
Não impactadas
Tenta-se uma redução da fratura na sala de emergência: se não conseguir, é no centro cirúrgico que se vai tentar a redução, com sedação. E se não conseguir, abre-se e se faz. Em geral a não redução ocorre porque o tendão bicciptal funciona como uma amarra, impedindo assim a redução. O que decorre disso é uma fixação cruenta, com redução e fixação interna. Esta pode ser em forma de oito, utilizando-se um fio de aço n° 18 - ou fio inabsorvível n° 5. Este é o da preferência, pois causa uma irritação menor na região. Fura-se com broca 2,5 - passando 2,5 cm do fio abaixo do foco da lesão, e restante por cerclagem, abaixo do manguito rotador.
Impactadas
Só tem tratamento quando o desvio for maior do que 45 graus, e geralmente este desvio ocorre em sentido anterior, limitando a ante-versão do braço. Faz-se uma hiperabdução cominutiva, utilizando-se placas e parafusos; ou então, conforme a viabilidade, uma prótese pode ser recomendada.
Fraturas da tuberosidade maior
Utiliza-se o acesso anterior seguindo as Linhas de Langer. E trata-se somente quando tiver desvio maior do que um cm. Isto porque pode causar bloqueio articular; e geralmente há este desvio. Repara-se primeiramente o manguito rotador (que geralmente está lesado) para reduzir o hematoma e diminuir a tração; então fixa-se a tuberosidade com fio inabsorvível número dois.
As fraturas da tuberosidade menor são extremamente raras. Se não chegam a limitar a rotação interna, podem ser tratadas somente com uma tipóia. Caso contrário o tratamento é cruento, com nova fixação do fragmento com fio dois, inabsorvível; ou com o subescapular sendo preso diretamente ao úmero proximal - até retirarmos o fragmento.
A fratura em três partes Tipo IV
O tratamento conservador ocorre somente em casos de não-operabilidade. É utilizada a via de acesso delto-peitoral, com muito cuidado para não ocasionar necrose avascular. Fazemos um * com fio de nylon cinco, ou com fio de aço 18. Em caso de grande destruição (conforme já mencionado) utilizamos a prótese.
A fratura em quatro partes Tipo V
Utiliza-se a prótese umeral modificada de NEER, uma vez que a redução cruenta tem alto índice de necrose avascular. Importante na prótese é restaurar o comprimento ideal do úmero, impedindo assim uma subluxação inferior. A prótese é assentada com 30-40 graus de retroversão, baseando-se nos côndilos umerais e na flexão do braço. Faz-se uma fixação segura das tuberosidades abaixo da cabeça. Se houver uma fratura da diáfise umeral, esta deve ser reparada primeiramente à cimentação da prótese, com fio de cerclagem e múltiplas suturas inabsorvíveis. Dois tubos de irrigação são colocados na profundidade do deltóide e fechados com o mesmo tipo de fio.
FRATURAS/ LUXAÇÕES
Geralmente acontecem de duas formas: quando anterior (a mais comum), acomete a grande tuberosidade; quando posterior, a pequena tuberosidade (anterior - enfaixamento torácico ao lado do corpo). Posterior - posição neutra ou leve rotação externa. Há tendência ao re-desvio do fragmento, e por esse motivo devem ser acompanhadas com freqüência, de Raio-X de controle.

Fraturas/luxações em duas partes
Envolvendo o colo cirúrgico ou o colo anatômico - são extremamente raras. Três partes - redução aberta Inspeciona superfície glenóideo quanto à impressão da cabeça. Quatro partes – próteses. Se a prótese ficar instável deixamos com um grau de retroversão de apenas 15, que costuma resolver a instabilidade.
IMPRESSÃO
Até 20% - têm tratamento conservador.
De 20 a 45% - Utiliza-se tuberosidade menor para cobrir o problema.
Maior ou igual a 45% - prótese. Geralmente impressões ocorrem em fraturas/luxações posteriores.
Lesão vascular - artéria axilar 6% das lesões arteriais associadas a fraturas. A mais comum, com desvio medial e nas fraturas/luxações anteriores. A mais comum é a lesão axilar proximal. Com a saída da artéria axilar anterior, podemos realizar angiografia; o aparelho mais acessível é o Doppler, embora não seja fidedigno. A circulação colateral pode ocasionar pulso detectável e gangrena gasosa. Pode também levar à amputação e a parestesias. Nem sempre ocorre uma evacuação precoce de hematoma.
Exame físico
Difícil por dor e espasmo, com circulação colateral que pode ocasionar pulsos periféricos. Outros sintomas são hematomas, palidez.
Lesão do plexo braquial
Ocorrem em 6,1 % destas fraturas, mais comumente em fraturas/luxações anteriores. As lesões do músculo-cutâneo e do supra-escapular são menos comuns. Testa-se a sensibilidade cutânea e a força motora, para comprovar se houve lesão do plexo.
Lesões de axilar 
As que não mostrarem melhora de dois a três meses devem sofrer exploração precoce.
Lesão torácica
Não é muito comum, mas pode ocorrer, complicando para pneumotórax e hemotórax.
Miosite ossificante
Geralmente após fraturas/luxações, sendo incomum em fraturas não-complicadas, e comum em fraturas/luxações crônicas.
Ombro congelado
Reabilitação inadequada.
Necrose avascular
Comum
Falta de consolidação
Comum em fraturas com desvio -, e incomum (mas possível) em fraturas com desvio mínimo. Geralmente associado a pacientes portadores de osteoporose.
CASO CIRÚRGICO
S.H.S sexo feminino, 51 anos, paciente portadora de lupus, já sofreu dois A. V. C, fazendo uso da seguinte medicação: adesivo anti-plaquetário, 200 mg de AAS e 3 mg de corticóide. Sofreu queda da própria altura, com fratura do colo cirúrgico do úmero direito. Foi nos procurar uma semana após o acidente, na tentativa de redução da fratura sob anestésico local; sem êxito. Foi indicado então o tratamento cirúrgico, e a medicação anti-plaquetária suspensa por cinco dias.
Cirurgia
Anestesia tipo plexo do membro superior direito. Colocação do paciente na mesa cirúrgica, na posição de cadeira de praia. Assepsia e anti-assepsia rigorosas da área, com colocação de campos cirúrgicos. Acesso lateral ao acrômio direito, seguindo direção das fibras do músculo deltóide. Dissecção do subcutâneo com coagulação rigorosa dos vasos.
Abertura do músculo deltóide longitudinalmente com coagulação rigorosa dos vasos. Visualização da bolsa sub-acromial com ressecção. Visualização do tendão do músculo supra-espinhoso. Abertura do mesmo longitudinalmente, e reparo dos bordos com fios Ethibond. Visualização da cabeça umeral e colocação do fio-guia. Passagem da fresa na cabeça umeral.
Foram feitas várias tentativas para colocação fechada da haste intramedular do úmero, porém todas sem êxito. Foi feita abertura no sulco delta-peitoral e verificamos que a musculatura do deltóide estava no foco de fratura, impedindo a sua redução. Feita liberação, foi colocada haste intramedular fixada com três parafusos proximais e dois distais.